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保险理赔补充材料协议

甲方（保险公司）：_________________________（以下简称“甲方”）

法定代表人：_________________________

住所地：_________________________

统一社会信用代码：_________________________

乙方（投保人/被保险人/受益人）：_________________________（以下简称“乙方”）

身份证号/统一社会信用代码：_________________________

住所地/联系地址：_________________________

联系电话：_________________________

鉴于：

1.甲方承保了乙方名下/持有的保险合同，保险单号/保单号：_________________________（以下简称“保险合同”）；

2.乙方就保险合同项下的保险事故/事件，已向甲方提出理赔申请，理赔案件编号：_________________________（以下简称“理赔案件”）；

3.甲方在审核理赔案件过程中，发现原提交的理赔申请材料存在不足/遗漏，或部分材料信息需要进一步核实，需乙方补充提供相关证明文件。

根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就补充理赔材料事宜达成协议如下：

第一条理赔案件信息确认

本协议适用于上述保险合同项下的理赔案件，即理赔案件编号为：_________________________的理赔申请。

第二条补充材料清单及要求

乙方应根据本协议第三条约定的时间前，向甲方提交以下补充材料：

1.材料：____________（例如：医疗费用原始发票及病历复印件）

要求：用于核实本次事故产生的医疗费用真实性及合理性，需提供近三个月内的有效医疗费用凭证，并加盖医疗机构公章或电子章。

2.材料：____________（例如：事故现场照片）

要求：用于证明保险事故发生现场情况，需提供能清晰展示事故部位、相关环境及参照物的彩色照片至少______张。

3.材料：____________（例如：伤残鉴定报告）

要求：如乙方主张伤残赔偿，需提供具有法定资质的鉴定机构出具的伤残等级鉴定报告原件及复印件。

4.材料：____________（例如：身份证明文件）

要求：如理赔涉及多人且关系需确认，需提供相关人员的身份证明文件复印件。

5.材料：____________（甲方根据审核需要另行书面通知的材料）

要求：按照甲方后续通知的具体要求提交。

上述补充材料均需提供______份，其中原件______份，复印件______份（以原件核对复印件为准）。所有复印件均需清晰可辨，关键信息无遮挡。

第三条补充材料提交时限

乙方应在本协议签订之日起______日内，或最迟不晚于______年______月______日（以较早者为准），将本协议第二条所列的全部补充材料提交至甲方指定的以下地址或方式：

送达地址：_________________________

或甲方理赔部门联系人：____________

联系电话：____________

电子邮箱：____________

（甲方可通过邮寄方式送达，以邮戳日期或邮件送达签收记录为凭；或通过保险公司的线上理赔平台上传；或乙方当面递交并请甲方签收确认。）

第四条双方义务与责任

（一）甲方义务与责任：

1.有权要求乙方按照本协议约定补充提供与理赔相关的必要材料。

2.在收到乙方提交的补充材料后，应在______个工作日内完成审核，并将审核结果书面通知乙方或通过保险公司的线上系统告知。

3.对乙方提交的补充材料予以保密，仅用于本理赔案件的审核处理。

（二）乙方义务与责任：

1.按照本协议第二条和第三条的要求，真实、完整、及时地提交补充材料。

2.保证所提交材料的真实性、合法性和有效性。若因提交虚假材料导致甲方无法正常处理理赔，或已支付赔款需追回，乙方应承担相应法律责任。

3.积极配合甲方的材料核实、调查取证工作，并根据甲方合理要求补充其他必要证明。

第五条送达方式

双方确认，本协议项下的所有通知、文件等均应按照以下地址邮寄或送达：

甲方地址：_________________________

乙方地址：_________________________

任何一方变更上述地址，应提前______日书面通知对方。通过邮寄方式送达的，以挂号信或快递发出之日起______日视为送达；通过电子邮箱或线上平台发送的，以发送成功之日视为送达；当面递交的，以签收时间为准。

第六条协议效力与有效期

本协议自双方签字