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2026年病历管理制度

一、病历管理的组织与人员职责

1.管理组织架构：医院设立病历管理委员会，由业务副院长任主任，成员包括医务科、护理部、信息科、病案室及各临床科室主任。委员会负责制定和修订病历管理制度，监督制度执行，协调解决病历管理中的重大问题。医务科是病历管理的职能部门，负责日常监督、检查和指导工作。病案室具体承担病历的收集、整理、装订、保管、检索、统计等工作。

2.人员职责分工

临床医师：对病历书写的真实性、完整性、准确性、及时性负责。在患者入院后规定时间内完成首次病程记录、入院记录等病历内容的书写。手术患者的术前讨论、手术记录等关键环节病历需严格按照规范要求完成。及时对病情变化、治疗措施调整等进行记录。

护士：负责护理记录的书写，包括患者的生命体征、护理措施执行情况、病情观察等内容。确保护理记录与医师记录的一致性和连贯性。严格执行医嘱并做好相关记录。

病案管理人员：负责病历的回收、整理、装订，检查病历的完整性和规范性。对病历进行编号、归档，建立索引，以便检索和查询。做好病历的保管工作，确保病历的安全，防止损坏、丢失和泄露。

信息管理人员：维护病历信息系统的正常运行，保障病历数据的安全存储和传输。对病历信息进行备份，防止数据丢失。为临床科室和其他部门提供技术支持，协助解决病历信息化管理过程中遇到的问题。

二、病历书写规范

1.基本要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。

2.入院记录

患者入院后24小时内完成入院记录。内容包括患者一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查结果等。

现病史是入院记录的核心部分，应当详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及目前情况等。

3.病程记录

首次病程记录在患者入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

日常病程记录根据病情变化及时书写，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等均应按照规定的格式和要求书写。

4.手术相关记录

手术前需完成手术同意书、手术安全核查记录、手术风险评估记录等。手术同意书应当向患者或其近亲属充分说明手术目的、方式、风险、预后等情况，并由患者或其近亲属签字确认。

手术后及时完成手术记录，手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术经过、术中出现的情况及处理等。

5.出院记录

在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访建议等。

三、病历的收集与归档

1.病历收集流程

患者出院后，临床科室护士负责将病历整理齐全，交科室病案管理人员。科室病案管理人员对病历进行初步检查，检查病历是否完整、书写是否规范等。对存在问题的病历及时反馈给医师进行修改补充。

科室在患者出院后规定时间内（一般为3个工作日）将病历送至病案室。病案室接收病历时，再次对病历进行检查，如发现问题及时与科室沟通解决。

2.病历归档要求

病案室按照病历号顺序对病历进行归档，建立纸质病历档案库。采用科学的分类方法，如按科室、年份、疾病种类等进行分类，便于管理和查询。

对电子病历，信息科按照规定的存储格式和要求进行归档，建立电子病历数据库。定期对电子病历数据进行备份，存储在不同的物理介质上，防止数据丢失。

四、病历的保管与借阅

1.病历保管

纸质病历存放在专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。病案架应排列整齐，便于存取。定期对病历进行检查和维