原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
脑淤血护理病历个案
一、患者基本信息
姓名：张某
性别：男
年龄：68岁
入院日期：2025年10月15日
主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时
既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖7-9mmol/L）。
个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日白酒约2两。
家族史：父亲因“脑出血”去世。
二、入院评估
（一）身体评估
意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单应答，言语含糊不清（格拉斯哥昏迷评分GCS：12分，睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分）。
生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。
神经系统体征：
左侧中枢性面瘫（左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜）。
左侧肢体肌力：上肢2级，下肢3级；右侧肢体肌力5级。
左侧巴氏征阳性，左侧腱反射亢进。
感觉系统：左侧肢体痛觉减退。
其他体征：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。
（二）辅助检查
头颅CT（入院时急查）：右侧基底节区脑出血，出血量约25ml，周围伴水肿带。
实验室检查：
血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10?/L。
血生化：血糖8.5mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒。
（三）心理社会评估
患者因突发疾病导致肢体功能障碍和言语不清，出现焦虑、恐惧情绪，担心预后及生活自理能力；家属对疾病认知不足，存在紧张、担忧心理。
三、护理诊断与护理目标
（一）主要护理诊断
急性意识障碍：与脑出血导致脑组织损伤有关。
躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关。
语言沟通障碍：与语言中枢受损有关。
有受伤的危险：与意识障碍、肢体无力有关。
焦虑：与担心疾病预后有关。
知识缺乏：与对脑出血疾病知识及康复护理了解不足有关。
（二）护理目标
患者意识状态逐渐恢复，GCS评分提高至15分。
患者左侧肢体肌力逐渐改善，能在床上自主翻身，逐步实现坐起、站立。
患者能通过简单语言或非语言方式有效沟通。
患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。
患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。
患者及家属掌握脑出血相关知识及康复护理方法。
四、护理措施
（一）病情观察与基础护理
意识状态监测：每1小时观察患者意识、瞳孔变化，记录GCS评分，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，立即报告医生。
生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量血压1次，将血压控制在140-160/90-100mmHg（避免血压过低导致脑灌注不足）；观察体温变化，若出现高热，及时采取物理降温或药物降温措施。
体位护理：抬高床头15°-30°，以减轻脑水肿；定时翻身（每2小时1次），预防压疮；保持肢体功能位，左侧上肢外展15°-30°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-45°，手指轻度屈曲；左侧下肢膝关节屈曲15°-20°，踝关节背伸90°，防止关节挛缩。
呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时翻身拍背（每2小时1次），鼓励患者咳嗽、咳痰；若患者咳嗽无力，及时吸痰，必要时行气管切开。
饮食护理：发病24小时内禁食，24小时后若意识清楚、无吞咽障碍，给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素流质饮食（如米汤、菜汤、蛋羹等）；若患者存在吞咽困难，给予鼻饲饮食，每次鼻饲量不超过200ml，温度38℃-40℃，间隔时间不少于2小时。
排泄护理：保持大小便通畅，若患者出现尿潴留，给予留置导尿，每日进行尿道口护理2次；若患者出现便秘，给予缓泻剂（如乳果糖）或开塞露，避免用力排便导致颅内压升高。
（二）专科护理
肢体功能康复护理：
急性期（发病1-2周）：进行被动运动，包括左侧肢体关节的屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每日2-3次，动作轻柔，避免过度牵拉。
恢复期（发病2周后）：指导患者进行主动运动，如床上翻身、坐起训练，逐步过渡到站立、行走训练；使用辅助器具（如助行器）帮助患者行走，提高肢体功能。
语言康复护理：
从简单的单音节词（如“啊”“哦”）开始训练，逐渐过渡到双音节词、短语、句子。
鼓励患者用手势、表情等非语言方式表达需求，给予充分的耐心和鼓励。
与家属配合，多与患者交流，营造良好的语言环境。
心理护理：
关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，给予心理支持。
文档评论（0）