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2025年医院关于医疗废物处置的自查报告

2025年，我院严格落实《医疗废物管理条例》《医疗废物分类目录（2023年版）》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，以“全流程闭环管理、全环节责任到人、全数据可追溯”为目标，对医疗废物处置工作开展系统性自查。现将自查情况报告如下：

一、组织管理体系运行情况

我院构建了“院级-科级-岗位”三级责任体系。由院长任医疗废物管理领导小组组长，分管后勤的副院长任副组长，成员涵盖院感科、后勤保障部、护理部、设备科及各临床科室负责人，明确“主要领导全面抓、分管领导具体抓、职能部门协同抓、科室负责人直接抓”的责任链条。设立医疗废物管理专职岗位2个，配备持证管理人员3名（其中1名为环保工程师），负责统筹协调分类指导、日常监督及数据汇总。

2025年1-10月，领导小组召开专题会议6次，重点研究智能监管系统升级、病理性废物低温暂存改造、转运应急演练方案等事项；院感科联合后勤保障部开展周抽查28次、月考评10次、季度总结分析4次，覆盖全院32个临床科室、5个医技科室及2个行政辅助科室（供应室、洗衣房）。制定《医疗废物管理考核细则（2025版）》，将分类准确率、交接登记完整率、暂存点规范率等6项指标纳入科室绩效考核，占比达5%，1-10月累计扣减科室绩效2.3万元，约谈责任人12人次。

二、制度建设与执行情况

结合最新法规要求，修订完善《医疗废物分类管理规范（2025版）》《医疗废物交接登记制度实施细则》《医疗废物暂存转运应急预案》等12项制度，编制《医疗废物操作流程图解手册》，明确“分类-收集-暂存-转运-处置”全流程23项操作标准及8类常见问题处置指引。所有制度经院务会审议通过后，以电子文档形式上传医院OA系统，并在各科室治疗室、处置室墙面设置“医疗废物管理公示栏”，内容包括分类标准、责任人姓名及联系方式、监督举报电话（020-XXXXXXX）。

通过随机抽查30名医护人员（涵盖住院医师、护士、规培生），28人能准确背诵感染性废物与病理性废物的分类界限（占比93.3%），2人对药物性废物的界定存在模糊认识（已安排专项补训）；检查5个重点科室（ICU、手术室、急诊科、检验科、发热门诊）制度台账，均能提供近3个月的交接登记本、培训记录及自查整改清单，其中发热门诊因接触高风险废物，额外制定《发热门诊医疗废物处置特别规定》，要求双人核对、双层包装、鹅颈结扎，执行率100%。

三、分类收集环节规范情况

严格执行《医疗废物分类目录（2023年版）》，将医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性5大类21小类，在各科室治疗车、处置台、实验室设置分类收集容器，其中感染性废物使用黄色医疗废物专用包装袋（厚度≥0.06mm，标注“感染性废物”及警示标识），损伤性废物使用硬塑利器盒（容积4L，满3/4时封闭），病理性废物使用防渗漏专用周转箱（带锁扣，标注“病理性废物”），药物性废物使用红色专用收集箱（标注“药物性废物”），化学性废物按性质分置耐腐蚀容器（酸性、碱性分开存放）。

自查发现，95%的科室分类准确率达标，但存在3类共性问题：一是门诊换药室个别护士将未被血液污染的棉球（属于非感染性废物）误投入感染性废物袋（已现场纠正并培训）；二是病理科1次将胎盘（属于病理性废物）与手术切除组织混装（已对责任人进行全院通报批评）；三是药剂科1次将过期疫苗（属于药物性废物）与化学性废物混放（已修订《药库医疗废物管理规定》，增设“双签双核”环节）。

2025年1-10月，全院医疗废物产生总量为216.8吨，其中感染性废物189.2吨（占比87.3%），病理性废物12.5吨（占比5.7%），损伤性废物8.9吨（占比4.1%），药物性废物3.7吨（占比1.7%），化学性废物2.5吨（占比1.2%）。所有废物均通过智能称重设备（品牌：XX科技，型号：HW-2025）实时记录重量及分类信息，数据同步上传至“广东省医疗废物智慧监管平台”，上传及时率100%，数据准确率99.8%（2次因系统缓存延迟导致数据同步滞后，已联系厂商修复）。

四、暂存与转运管理情况

我院医疗废物暂存点位于院区西南角（远离门诊楼、住院楼及食堂），面积80㎡，采用环氧树脂防渗漏地面（厚度5mm），配备紫外线消毒灯（每4小时开启30分钟）、新风系统（换气次数≥12次/小时）、温湿度监控仪（温度≤25℃，湿度≤70%）及防鼠（挡鼠板高度60cm）、防蚊（纱窗孔径≤1mm）、防盗（双锁管理）设施。暂存点内部分为待转运区、已称重区、应急暂存区（占比3:5:2），各区域设置明显标识线及警示标语。

转运工作由后勤保障部2名专职人员负责（均持有《医疗废物转运员证》），每日上午9:00、下午3:00各转运1次（急诊、手术室