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血小板护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：42岁

住院号：2025041208

入院时间：2025年4月12日

入院科室：血液内科

诊断：特发性血小板减少性紫癜（ITP）急性发作期；血小板计数10×10?/L；皮肤黏膜广泛出血点

患者因“全身皮肤瘀斑伴牙龈出血3天”入院，既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族血液病史。

二、病史摘要

（一）现病史

患者3天前无明显诱因出现双下肢散在针尖样出血点，逐渐蔓延至躯干及上肢，伴牙龈自发性出血（每日出血量约5-10ml），无呕血、黑便、血尿及头痛、意识障碍。自行口服“维生素C片”无缓解，遂至我院急诊就诊。查血常规示：血小板计数（PLT）8×10?/L，血红蛋白（Hb）125g/L，白细胞计数（WBC）6.2×10?/L，凝血功能正常。急诊以“血小板减少原因待查”收入血液内科。

（二）既往史

无特殊疾病史，无手术、输血史，近1个月无感染、服药及疫苗接种史。

三、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，意识清楚，精神状态差。

皮肤黏膜：全身皮肤可见密集瘀点、瘀斑（直径0.2-1.5cm），以双下肢、胸腹部为主；牙龈肿胀，可见活动性渗血；口腔黏膜无溃疡，球结膜无出血；四肢关节无肿胀、压痛。

其他系统：心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，神经系统病理征阴性。

（二）实验室及辅助检查

检查项目

结果

参考范围

血小板计数（PLT）

8×10?/L

100-300×10?/L

血红蛋白（Hb）

125g/L

110-150g/L

白细胞计数（WBC）

6.2×10?/L

4-10×10?/L

凝血酶原时间（PT）

11.2s

10-13s

活化部分凝血活酶时间（APTT）

32.5s

25-35s

骨髓穿刺涂片

骨髓增生活跃，巨核细胞增多（350个/片），产板型巨核细胞减少（5%）

巨核细胞7-35个/片，产板型占30%-70%

（三）心理及社会评估

患者因突发严重出血症状，担心病情进展为“白血病”，出现焦虑、恐惧情绪，夜间睡眠差；家属对疾病认知不足，存在紧张情绪，但能积极配合治疗。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

有受伤的危险：与血小板减少导致凝血功能障碍有关。

焦虑：与出血症状明显、担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏ITP疾病相关知识及自我防护技能。

潜在并发症：颅内出血、消化道出血。

五、护理措施

（一）出血预防与护理（针对“有受伤的危险”）

1.环境与活动管理

安置患者于单人隔离病房，保持室内光线柔和、地面干燥，避免放置尖锐物品（如水果刀、玻璃杯）；床栏包裹软布，防止碰撞受伤。

严格限制活动：急性期（PLT20×10?/L）绝对卧床休息，协助患者床上翻身（每2小时1次）、进食、洗漱；缓解期（PLT20-50×10?/L）可在床上轻微活动，避免弯腰、下蹲等增加腹压的动作；PLT50×10?/L时可逐渐床边活动，但需有人陪同。

2.皮肤黏膜出血护理

皮肤护理：每日用温水轻柔擦拭皮肤，避免用力搓揉；穿宽松棉质衣物，避免搔抓皮肤；静脉穿刺时选择小号针头，拔针后按压穿刺点5-10分钟（禁止环形按压），避免在同一部位反复穿刺；若出现皮下血肿，立即冷敷（24小时内）或热敷（24小时后）。

口腔与牙龈护理：用生理盐水棉球每日清洁口腔2次，避免使用牙刷、牙签；牙龈出血时，用冰盐水含漱（每次15-20秒），或遵医嘱局部涂抹凝血酶冻干粉；禁食坚硬、辛辣食物（如坚果、辣椒），给予温凉流质或半流质饮食（如米汤、蒸蛋羹）。

3.出血观察

每4小时监测生命体征，观察意识、瞳孔变化（警惕颅内出血）；

记录皮肤瘀点、瘀斑的数量、范围变化，牙龈出血的频率及出血量；

观察呕吐物、粪便颜色（警惕消化道出血），尿液颜色（警惕泌尿系统出血）；

若出现头痛、呕吐、视物模糊、意识障碍，或呕血、黑便、血尿，立即报告医生并配合抢救。

（二）心理护理（针对“焦虑”）

情绪疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑，用通俗易懂的语言解释ITP的病因（自身免疫异常导致血小板破坏过多）、治疗方案及预后（多数患者经治疗可缓解），缓解其“白血病”的恐惧。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，帮助改善睡眠质量。

家属支持：鼓励家属陪伴患者，给予情感支持；同时向家属讲解疾病知识，避免其过度紧张影响患者情绪。

（三）健康教育（针对“知识缺乏”）

1.疾病知识教育

发放《ITP患者自我管理手册》，讲解疾病诱因（感染、劳累、情绪波动可诱发加重）、治疗药物（糖皮质激素、丙种球蛋白）的作用及副作用。

强调定期复查血常规的重要性：出院后每周复查1次PLT，连续3个月，若PLT稳定在50×10?/L