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不良事件上报管理制度

一、适用范围

本制度适用于医院范围内所有可能对患者、工作人员、第三方人员（含家属、访客等）造成人身损害、财产损失或影响医疗质量安全的不良事件管理。覆盖临床、医技、护理、药剂、后勤保障、行政职能等所有科室及相关岗位人员，包括在职员工、进修人员、实习人员、规培学员及外包服务人员。

二、不良事件定义与分级

（一）定义

不良事件指在医疗活动、医院管理及后勤保障过程中，因诊疗行为、设备设施、环境安全、管理疏漏等原因，导致或可能导致患者、工作人员及第三方人员受到伤害（含身体、心理、财产），或影响医疗质量安全的非预期事件。

（二）分级标准

根据事件后果严重程度及影响范围，将不良事件分为四级：

1.Ⅰ级（警告事件）：直接导致患者死亡或永久性功能丧失（如截瘫、失明等不可逆损伤），或造成工作人员/第三方人员重伤、死亡，或引发重大社会负面影响（如群体投诉、媒体曝光）的事件。

2.Ⅱ级（不良后果事件）：导致患者暂时性功能损害（如术后感染需延长治疗、药物过敏需急救）、非计划二次手术，或造成工作人员/第三方人员轻伤（如跌倒致骨折），或引发较大范围内部投诉（如科室间协作失误导致患者不满）的事件。

3.Ⅲ级（未造成后果事件）：事件被及时发现并纠正，未对患者、工作人员及第三方人员造成实际伤害，但存在潜在风险（如错发药品但未使用、设备故障前被检修）。

4.Ⅳ级（隐患事件）：未发生实际事件，但通过检查、监测发现存在明确风险因素（如急救设备电池电量不足、高危药品标识不清）。

三、职责分工

（一）医院管理层（院长办公会）

负责审批不良事件管理制度及重大改进方案；对Ⅰ级、Ⅱ级事件的最终处理意见进行决策；统筹协调跨部门资源支持事件处置与整改。

（二）质量管理部门（质管科）

1.负责制度修订与宣贯，组织不良事件上报系统维护及数据管理；

2.对上报事件进行登记、分类、汇总，牵头开展调查与原因分析；

3.监督改进措施落实，定期向院长办公会汇报全院不良事件趋势及改进成效；

4.组织不良事件分析会，协调多学科专家参与讨论。

（三）科室负责人（科主任/护士长）

1.作为本科室不良事件管理第一责任人，负责督促本科室人员及时上报事件；

2.对本科室上报的Ⅱ级及以下事件进行初步调查，30分钟内完成口头上报，24小时内提交书面报告；

3.组织科室内部事件讨论，落实整改措施，定期检查本科室风险点；

4.对新入职、转岗人员进行本科室常见不良事件预防与上报培训。

（四）一线工作人员（医护、药剂、后勤等）

1.严格执行“首报负责制”，发现或知悉不良事件后立即采取紧急处置措施，同时向科室负责人或总值班报告；

2.配合完成事件调查，如实提供事件经过、相关记录及佐证材料（如监控视频、药品批次号、设备维修记录等）；

3.参与科室及医院组织的不良事件培训与演练，主动识别潜在风险并上报。

（五）患者及第三方人员

可通过医院公示的投诉电话、意见箱、线上平台（如医院公众号“安全反馈”模块）反馈不良事件线索，医院需在3个工作日内给予回应。

四、上报流程与要求

（一）即时上报（事件发生后10分钟内）

1.现场人员发现事件后，立即采取以下措施：

-对患者：优先实施急救（如心肺复苏、过敏反应处理），保护现场（如保留可疑药品、器械）；

-对工作人员/第三方人员：协助就医，记录受伤时间、地点及经过；

-对设备/环境问题：立即停用故障设备（悬挂“禁用”标识），设置警示区域（如地面湿滑放置警示牌）。

2.完成紧急处置后，通过电话或当面形式向科室负责人报告；如科室负责人不在岗，直接报告总值班（24小时值班电话：XXX-XXXXXXX）。

（二）逐级上报（事件发生后30分钟内）

1.科室负责人接到报告后，需在30分钟内完成以下操作：

-确认事件基本信息（时间、地点、涉及人员、当前状态）；

-对Ⅰ级、Ⅱ级事件，同时向质管科及分管院长报告；

-对Ⅲ级、Ⅳ级事件，向质管科报告并登记。

（三）书面报告（事件发生后24小时内）

1.责任科室需填写《不良事件书面报告表》，内容包括：

-事件基本信息：时间（精确到分钟）、地点（具体楼层/房间）、涉及人员姓名及岗位（患者需注明住院号/门诊号）；

-事件经过：详细描述起始、发展、处置过程（如“10:15护士核对医嘱时误将患者A的胰岛素给予患者B，10:20发现后立即停用并报告医生，10:30检测患者B血糖无异常”）；

-后果评估：患者/人员损伤程度（如“患者B未出现低血糖反应”）、财产