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XX区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案

第一章总体思路与行动定位

1.1形势判断

过去三年，XX区医保基金年均支出增速11.7%，高于收入增速4.2个百分点，当期结余率由18.4%降至9.1%。基金“穿底”风险已从远期预警变为近期压力，传统“飞行检查+事后追偿”模式难以堵住制度性漏洞。

1.2行动定位

本次自查自纠不是应付上级检查的“运动式”整改，而是一次以数据穿透、流程再造、责任到人、结果运用为核心的“内科手术”。通过60天集中行动，把问题发现、整改、问责、预防四件事一次做完，形成“问题清单—任务清单—责任清单—制度清单”闭环，为2025年按病种付费（DRG）改革和门诊共济保障机制落地扫清障碍。

1.3工作目标

（1）quantitative：追回违规金额不低于上年度基金支出总额的1.2%，即不少于1.05亿元；

（2）qualitative：建立“医保—医院—科室—医生”四级穿透式监管数据仓，实现异常费用72小时内自动预警；

（3）institutional：出台6项区级配套制度、12项院内管控规范，把整改结果写进2025年服务协议，违约成本提高3倍。

第二章组织与职责

2.1区级指挥部

由分管副区长任指挥长，医保、卫健、财政、审计、公安、市场监管六部门组成“1+5”专班，下设综合协调、数据研判、现场核查、审理处置、宣传维稳五个工作组，实行“日汇总、周会商、月通报”。

2.2医疗机构层面

成立由书记、院长“双组长”领导小组，总会计师担任首席数据官（CDO），医保办升级为“医保合规部”，赋予其否决权：对不合规处方可直接锁卡、暂停拨付。

2.3第三方力量

引入两家会计师事务所、一家大数据公司、一家律师事务所，分别负责财务穿透、算法建模、法律审查，费用按追回金额3%分段支付，确保第三方与检查结果形成利益绑定。

第三章问题画像与风险分级

3.1数据画像

以2022年10月—2024年3月结算单据为样本，聚合142个字段，运用LightGBM模型，将违规概率0.65的结算单标记为红色预警，共2.3万条，涉及金额1.38亿元。

3.2风险分级标准

一级（重大）：虚假住院、伪造票据、团伙骗保；

二级（较大）：超标准收费、分解住院、无指征检查；

三级（一般）：重复收费、超说明书用药、低标入院；

四级（轻微）：编码错位、文书缺项、时间逻辑错误。

对不同级别问题分别适用“移送司法—协议扣款—行政罚款—约谈整改”四类处置。

第四章自查工具包

4.1五张自查表

表A《住院病历合规度100项核查表》：从入院指征、病程记录、医嘱、收费、出院诊断五维度量化打分，低于85分即视为不合格；

表B《高值耗材进销存差异表》：锁定支架、球囊、人工关节等18类耗材，比对扫码UDI、发票、出库、计费四条链路，差异2%触发追查；

表C《药品说明书外用法统计表》：抓取超剂量、超途径、超疗程“三超”用药，自动关联药师审方记录；

表D《影像检查阳性率异常表》：CT/MRI阳性率低于同级别医院均值减2倍标准差，且检查量增长30%的科室列入重点；

表E《DRG异常盈余清单》：对盈余率15%且CMI0.9的病组，反向核查是否存在“低码高编”。

4.2数据接口

区医保局开放“医保天眼”API，医院HIS、LIS、PACS、HRP系统每日凌晨3:00自动推送原始数据，第三方公司用哈希加密确保传输过程不可篡改。

4.3自查自评打分规则

采用千分制，其中数据真实性300分、制度完整性200分、整改及时性200分、群众满意度100分、长效机制200分。得分600分列为“重点监管对象”，下年度预算额度扣减10%。

第五章实施步骤

5.1动员部署（第1—3天）

（1）召开全区医疗机构千人视频大会，现场播放骗保案例警示片；

（2）发布《自查自纠公告》，在门诊大厅、住院部、公众号三端同步公示；

（3）开通“扫码举报”平台，举报奖励金额按追回金额1%兑现，最高不超过5万元。

5.2集中自查（第4—20天）

（1）医疗机构对照五张表逐条核查，每日12:00前上传进度；

（2）区专班组织18个现场督导组，采取“四不两直”方式抽查，抽查比例不低于机构当期出院人次的5%；

（3）对主动上报并足额退回违规费用的，按80%比例减轻处罚；对“零上报”但经过数据模型发现问题的，一律顶格处罚。

5.3核查验收（第21—35天）

（1）第三方机构对红色预警单据进行全量财务穿透，随机抽取10%病历开展病案首页与原始记录“双盲”复核；

（2）公安机关提前介入一级风险案件，控制关键嫌疑人，