临床药师与药物安全性监护.pptVIP

临床药师与药物安全性监护;主要内容;药物安全性概述;源于医生的药物安全性问题;1.错发、漏发、延发口服药。

2.配药前后查对不清或药物的混淆。

3.给药频率或给药间隔不合理。

4.溶媒选择错误。

5.未能注意某些药物使用中的特殊要求，如避光要求、滴速限制等。

6.无菌操作不严格。

7.未对病人进行用药教育或用药交代不清。;;源于患者的药物安全性问题;药物安全性的管理;临床药师的任务;临床药师的作用;干预前后ADE发生率下降到原来的1/3;浙大一院ICU药师参与前后ME的对比研究;药师参与后，ME降低约3.65倍;我院临床药师的工作;患者，男，85岁。因“胸闷、胸痛1天，再发加重1小时”由神经外科转入心内科。2015年11月1日患者因“车祸至全身多发伤1天”入神经外科。

11月8日1时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续约1小时后自行缓解；18时左右再次出现上述症状，急查肌钙蛋白T0.251ng/ml↑、NT-proBNP1785pg/ml，考虑急性心肌梗死，遂转入心内科继续治疗。

转入心内科后予以药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mgpoqd；硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mgpoqd；等等，患者仍间断发作胸闷、胸痛。查血小板活化：ADP激活后CD62P阳性率为83.36%，提示血小板抑制较差。

临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因CYP2C19的检测，医师采纳。检测结果显示：该患者CYP2C19基因型为：*2/*2(636GG,681AA)，提示CYP2C19酶活性差，属于慢代谢型。根据基因检测结果，药师建议将氯吡格雷更换为替格瑞洛，医师采纳，11月12日起将硫酸氢氯吡格雷片更换为替格瑞洛片90mgpobid，患者未再述胸闷、胸痛等不适。

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;我院临床药师的工作;环孢素、他克莫司、西罗莫司、

地高辛、茶碱、丙戊酸、

卡马西平、苯妥英、甲氨蝶呤等

（最长监护20余年）;器官移植患者、

肾功异常、肝功异常、

妊娠期、哺乳期妇女;产后用药指导;病危、严重药源性疾病、

院内或院外会诊等;;药物安全性监护实例;典型病例1;病情概述;白细胞12.3×109/L，中性91%，Plt37×109/L

BUN20.25mmol/L，Cr278.7μmol/L。

大便潜血试验阳性。;分析;;临床药师参与制定的治疗方案;典型病例2;患者50年前因外伤用药发生过严重过敏反应???半年多才治愈，此后很少生病和用药。;临床药师全程参与的治疗经过;1.住院期间：

WBC15.73*109/L,N0.912

2.住院期间发生血浆和鱼腥草过敏。

3.未使用抗菌药物，未感染。

4.40天后表皮脱落，长出新皮肤。;第18天手部;第29天手部;治疗团队与安全用药;