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2025年医疗机构校验自查报告

一、机构基本情况与执业资质核查

本机构全称为XX市XX区人民医院（以下简称“本院”），登记地址为XX市XX区XX路XX号，法定代表人XXX，主要负责人XXX，登记类别为综合医院，级别为二级甲等，服务对象为社会公众，经营性质为政府办非营利性。《医疗机构执业许可证》登记号为XXXXXX，有效期至2027年12月31日。

（一）登记信息一致性核查

经核对，本院实际名称、地址、法定代表人、主要负责人、所有制形式、服务对象、诊疗科目等均与《医疗机构执业许可证》登记内容一致。2024年3月因科室优化调整，将原“康复医学科门诊”升级为“康复医学科病房”，已按规定向XX区卫生健康局提交变更申请并完成备案，目前“康复医学科（病房）”已正式纳入诊疗科目范围，无超范围登记或未备案开展诊疗活动的情况。

（二）分支机构与合作项目管理

本院下设1个社区卫生服务站（XX社区卫生服务站），已取得《医疗机构执业许可证》（登记号XXXXXX），有效期至2026年6月30日，日常由本院医务科统一管理，每季度开展医疗质量与安全检查，未发现违规执业行为。2024年度与XX医科大学开展“临床教学基地”合作项目，仅涉及实习生带教与学术交流，未开展诊疗服务或变相承包科室，合作协议已报主管部门备案。

（三）设备与场地合规性

本院实际使用建筑面积28,000平方米，与登记备案的28,000平方米一致，无擅自扩建或占用公共区域开展诊疗活动的情况。医疗设备方面，现有CT（16排）、数字化X线摄影系统（DR）、彩色多普勒超声诊断仪等大型设备8台，均已按规定向XX市卫生健康委员会提交配置许可申请并取得《大型医用设备配置许可证》（编号XXXXXX），设备使用登记与校验记录完整，无超范围配置或使用淘汰设备现象。

二、诊疗活动规范与医疗质量控制

（一）诊疗科目开展情况

本院核准诊疗科目共32项，实际开展31项（“健康体检科”因场地调整暂未恢复，已向主管部门报备）。2024年度门诊量45.2万人次，住院量2.8万人次，手术量0.6万例，均在核准科目范围内。重点核查外科、妇产科、急诊科等高风险科室，未发现超范围开展“限制类医疗技术”情况；2024年开展的“腹腔镜下胃癌根治术”“经皮冠状动脉介入治疗”等5项限制类技术，均已通过省级医疗技术临床应用能力审核并备案，技术临床应用管理档案完整。

（二）病历与处方管理

严格执行《病历书写基本规范》与《处方管理办法》，2024年全年抽查门诊病历3,200份、住院病历2,800份，合格率分别为98.6%、99.2%。存在问题主要集中于部分住院病历“上级医师查房记录”签字不及时（占比0.8%）、门诊病历“现病史”描述简略（占比1.4%），已通过每月质控反馈、专项培训及绩效考核扣分（每例扣100元）进行整改，2024年第四季度抽查合格率提升至100%。处方管理方面，2024年共开具处方38.5万张，抽查5,000张，合格率99.8%，主要问题为“诊断与用药关联性”表述不明确（占比0.2%），通过修订《处方审核标准》、增加临床药师前置审核岗位（每日2名药师驻门诊药房）后，问题已基本消除。

（三）医疗质量核心制度落实

严格执行18项医疗质量安全核心制度，通过“院-科-组”三级质控体系进行督导。2024年全院疑难病例讨论1,200次、死亡病例讨论240次、术前讨论1,800次，记录完整率100%；三级查房覆盖率100%，主任医师每周查房≥2次、副主任医师≥3次、住院医师≥1次，查房记录中“病情分析”“诊疗计划调整”等关键内容完整率99.5%。危急值报告制度方面，2024年共触发危急值3,200例，平均响应时间8分钟（标准≤10分钟），无因危急值处理延误导致的不良事件。

（四）医疗质量指标完成情况

2024年度关键医疗质量指标如下：住院患者手术并发症发生率1.2%（目标≤1.5%）、Ⅰ类切口手术部位感染率0.3%（目标≤0.5%）、平均住院日8.2天（目标≤9天）、临床路径管理病例占比58%（目标≥50%）、患者满意度95.6%（目标≥90%）。其中“临床路径管理病例占比”未达目标值，主要因神经内科、骨科部分复杂病例难以入径，已通过修订临床路径表单（增加“变异管理”模块）、开展路径入径标准培训（2024年11月、12月共培训4次），2025年1-2月占比已提升至62%。

三、医院感染管理与医疗废物处置

（一）院感管理体系建设

本院感染管理委员会由院长任主任，成员包括医务科、护理部、院感科、微生物室等12个部门负责人，每季度召开专题会议（2024年召开4次），研究解决院感防控重点问题。院感科配备专职人员4名（均具备主管护师及以上职称），各临床科室设兼职院感监控医师、护