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2025年医疗违规收费整改报告

2024年12月至2025年3月，我院严格落实国家医保局《关于开展医疗保障基金使用专项整治工作的通知》（医保发〔2024〕XX号）及省、市医保部门相关要求，针对2023年度医保基金飞行检查反馈问题、2024年内部自查自纠发现的违规收费行为，开展为期4个月的专项整改行动。本次整改以“全面排查、精准纠偏、长效管控”为目标，通过数据比对、病例回溯、流程重构等方式，系统梳理医疗服务收费全环节漏洞，累计整改问题12类237项，追回违规资金213.6万元，修订制度18项，升级信息系统模块7个，医务人员收费规范考核通过率由整改前的82%提升至98%，门诊患者次均费用同比下降4.7%，住院患者例均费用同比下降3.2%，医保基金使用合规性显著提升。现将具体整改情况报告如下：

一、违规收费问题全面查摆情况

本次整改坚持“数据筛查+人工复核”双轨推进，通过提取2023年1月至2024年11月HIS系统收费数据、医保结算数据、电子病历数据，运用大数据分析工具比对收费项目与诊疗行为匹配度，锁定可疑线索1268条；组织物价管理科、医保办、临床药学部、医务部等多部门联合抽查病历3200份（其中住院病历2000份、门诊病历1200份），结合《全国医疗服务价格项目规范（2023年版）》《医保服务协议》等标准逐项核查，最终确认违规收费问题5大类12小项，具体如下：

1.重复收费问题突出。部分科室存在同一服务项目在同一诊疗周期内重复计费现象，涉及23个临床科室。典型问题包括：急诊科对同一患者4小时内重复收取“静脉输液手续费”（收费代码310700001）3次，涉及病例12例，多收费用0.84万元；骨科在患者住院期间，将“肌肉骨骼系统物理治疗”（340100012）与“关节松动训练”（340100013）拆分后重复计费，涉及病例28例，多收费用2.1万元；康复医学科对使用同一台设备进行的“干扰电治疗”（340100009）与“经皮神经电刺激治疗”（340100010）重复收费，涉及病例15例，多收费用1.2万元。

2.超标准收费时有发生。部分一次性耗材、特殊诊疗项目未按物价部门核定标准收费，涉及11个科室。如：口腔科收取“牙种植体系统”（121000004）时，未执行省医保局《关于规范口腔种植医疗服务价格及耗材价格的通知》（X医保发〔2023〕XX号）中“单颗常规种植全流程医疗服务价格不超过4300元”的规定，4例患者多收费用1.6万元；普外科使用“可吸收医用膜”（卫消字〔2023〕XX号）时，超物价备案标准加收30%，涉及病例18例，多收费用3.6万元；新生儿科对“一次性使用静脉留置针”（国械注准2023XXXXXXX）重复加收穿刺费，违反“一次性耗材不得另收操作费”规定，涉及病例25例，多收费用0.95万元。

3.分解项目收费较为普遍。部分科室将完整诊疗项目拆分为多个子项目分别计费，人为增加收费条目。如：放射科将“胸部CT平扫+增强扫描”（210102003-210102004）合并为一个项目时，拆分为“平扫”“增强扫描”“图像后处理”三项收费，涉及病例42例，多收费用4.2万元；神经内科将“脑血管病康复治疗”（340200001）拆分为“运动疗法”“作业疗法”“认知知觉功能障碍训练”三项单独计费，涉及病例35例，多收费用3.5万元；妇产科将“宫腔镜检查+诊刮术”（330601001-330601002）合并操作时，分别收取检查费、器械使用费、诊刮费，涉及病例20例，多收费用2.8万元。

4.无指征检查/治疗收费仍有存在。部分医务人员为规避医疗风险或提高收入，开具与患者病情无关的检查、治疗项目。如：呼吸内科对普通上呼吸道感染患者常规开具“肿瘤标志物检测（五项）”（250700001-250700005），涉及病例56例，多收费用5.6万元；心内科对心功能Ⅰ级患者进行“心脏负荷试验”（210300008），涉及病例32例，多收费用3.2万元；皮肤科对轻度湿疹患者开展“紫外线光疗”（340500003），涉及病例45例，多收费用4.5万元。经统计，此类问题占违规总金额的18%，主要集中在门诊和住院初期诊疗阶段。

5.串换项目收费隐蔽性强。部分科室通过套用高收费项目编码、虚增服务内容等方式提高收费标准。如：中医科将“普通针刺”（430000002，收费标准20元/次）串换为“电针”（430000003，30元/次），涉及病例78例，多收费用0.78万元；针灸科将“艾灸疗法”（430000004，15元/次）描述为“温针灸”（430000005，25元/次），涉及病例62例，多收费用0.62万元；推拿科将“普通推拿”（430000006，40元/次）标注为“脊柱推拿”（430000007，60元/次），