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2025年生育保险服务中心年终总结及2026年工作计划

2025年，生育保险服务中心在上级部门指导下，以“保障生育权益、优化服务体验、强化基金安全”为核心目标，紧扣“全周期服务、精准化管理、数字化赋能”主线，全面落实《社会保险法》及生育保险相关政策，扎实推进参保扩面、待遇落实、服务提质、基金监管等重点工作。全年累计服务参保群众28.6万人次，完成生育医疗费用报销1.2亿元，发放生育津贴4.3亿元，政策覆盖率达98.7%，群众满意度95.2%，较上年提升2.1个百分点，各项工作取得阶段性成效。现将全年工作情况总结如下，并提出2026年工作计划。

一、2025年主要工作成效

（一）政策落实精准高效，待遇保障全面覆盖

1.参保扩面稳步推进。针对新业态从业人员、灵活就业群体参保薄弱环节，联合人社、税务、市场监管等部门建立“数据共享+精准推送”机制，通过企业用工信息比对、平台经济从业人员数据筛查，精准锁定未参保重点人群。全年新增参保单位1200家，新增参保人数3.2万人，其中新业态从业人员参保占比21%，较上年提高8个百分点；灵活就业人员参保5800人，同比增长45%。

2.待遇发放规范有序。严格执行《生育保险待遇支付管理办法》，优化“线上预审+线下复核”双轨审核模式，将生育医疗费用报销、生育津贴申领材料从6项精简至3项，办理时限由15个工作日压缩至7个工作日。全年受理生育医疗费用报销申请2.1万件，审核通过2.08万件，通过率99%；发放生育津贴涉及参保职工1.8万人次，人均津贴标准1.9万元，较上年增长3.5%，切实保障了女职工生育期间的基本生活和医疗需求。

3.特殊群体重点关怀。针对多孩家庭、困难家庭、流动人口等群体，建立“绿色通道+专项补贴”机制。对三孩及以上家庭，在原有待遇基础上，额外发放一次性生育补贴2000元，全年惠及1200户；对低保、特困等困难家庭，协调医疗机构减免部分生育医疗费用，累计减免金额85万元；为流动人口提供“异地参保凭证互认、待遇申领全程网办”服务，全年办理异地待遇申领4500件，群众跑腿次数减少60%。

（二）服务模式创新升级，群众体验显著提升

1.数字化服务提质增效。依托“互联网+医保”平台，全面升级生育保险线上服务功能，实现参保登记、待遇申领、进度查询、电子凭证下载“一网通办”。开发“生育服务一件事”集成模块，将生育保险与出生医学证明、新生儿落户、医保参保等8项业务整合，群众通过“浙里办”“粤省事”等政务服务APP提交一次材料，即可完成全流程办理。全年线上办理业务占比82%，较上年提高15个百分点；“零材料”申报率达65%，通过数据共享自动调取参保、婚姻、户籍等信息，减少群众材料提交量。

2.线下服务优化升级。在政务服务中心设立生育保险专窗，推行“一窗受理、限时办结”制度，配备专职导办员，提供政策咨询、材料预审、进度跟踪“一站式”服务。针对老年人、残疾人等特殊群体，开通“电话预约+上门服务”通道，全年提供上门服务120次，电话指导3000余人次。开展服务窗口“星级评定”，通过群众评价、后台监控、第三方暗访等方式考核服务质量，全年窗口服务零投诉，群众现场评价满意度98.5%。

3.跨部门协同深化拓展。与卫健、民政、公安等部门建立数据共享机制，定期交换婚姻登记、新生儿出生、计划生育证明等信息，实现待遇申领“无感核验”。例如，通过对接卫健部门出生医学证明系统，自动获取新生儿信息，无需群众额外提供；与医保部门联动，将生育医疗费用报销与基本医保结算同步推进，缩短报销周期。全年跨部门数据共享调用12万次，业务协同办理效率提升40%。

（三）基金管理严谨规范，安全防线持续筑牢

1.风险防控机制健全。建立“事前审核+事中监控+事后稽查”全流程基金监管体系，制定《生育保险基金风险防控清单》，明确12类高风险行为（如虚构生育事实、伪造医疗票据、重复申领津贴等），设置20项预警指标。依托智能审核系统，对医疗费用明细、就诊机构资质、参保缴费状态等进行实时校验，全年拦截异常申请230件，涉及金额150万元；对可疑案件联合医保、审计部门开展专项稽查，查实骗保案件5起，追回基金32万元，行政处罚2人，形成有效震慑。

2.基金运行分析强化。按月开展基金收支监测，按季形成运行分析报告，重点关注参保人数、待遇支出、人均费用等关键指标变化趋势。全年生育保险基金收入6.8亿元，支出5.5亿元，累计结余8.2亿元，基金可支付月数保持在18个月以上，运行总体平稳。针对三孩政策实施后生育津贴支出增长12%的情况，及时向财政部门提出调整缴费基数建议，确保基金可持续性。

3.定点机构管理严格。与28家定点医疗机构签订服务协议，明确生育医疗费用结算标准、服务质量要求及违约责任。建立“月度考核+年度评估”机制，对医疗机构诊疗行为