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2026医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案

为深入贯彻落实国家、省、市关于打击欺诈骗取医疗保障基金工作的决策部署，切实加强医院医保基金监管，维护医保基金安全，根据相关文件要求，结合医院实际，特制定本实施方案。

工作目标

通过开展打击欺诈骗保专项治理工作，进一步规范医院医疗服务行为，强化医保基金监管力度，严厉打击各类欺诈骗保行为，有效遏制医保基金不合理支出，确保医保基金安全、合理、有效使用，维护广大参保人员的合法权益，促进医院医保工作健康有序发展。

组织领导

成立医院打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、药剂科、信息科等相关科室负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在医保科，负责专项治理工作的组织协调、监督检查等日常工作。

工作重点

1.分解细化工作任务：将专项治理工作任务分解到各科室，明确各科室的职责和工作目标。各科室要结合实际，制定具体的工作措施，确保专项治理工作落到实处。

2.规范医疗服务行为：加强对医务人员的培训和教育，提高医务人员的法律意识和责任意识，规范医疗服务行为。严格执行医保政策和医疗服务规范，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度医疗、挂床住院、冒名顶替等违规行为。

3.加强医保费用审核：建立健全医保费用审核制度，加强对医保费用的审核和监控。医保科要定期对医保费用进行审核，对发现的问题及时进行整改。同时，要加强与医保经办机构的沟通和协作，及时了解医保政策的调整和变化，确保医保费用的合理结算。

4.强化信息系统管理：加强医院信息系统的建设和管理，确保医保信息系统的安全稳定运行。信息科要定期对医保信息系统进行维护和升级，防止医保信息泄露和滥用。同时，要加强对医保数据的分析和利用，及时发现医保基金运行中的风险和问题。

5.建立健全长效机制：建立健全打击欺诈骗保长效机制，加强对医保基金的监管和管理。定期对医保基金的使用情况进行审计和评估，及时发现和解决医保基金运行中的问题。同时，要加强对医务人员的考核和评价，建立健全激励约束机制，促进医务人员规范医疗服务行为。

实施步骤

1.动员部署阶段（[具体时间区间1]）

-召开专项治理工作动员大会，传达国家、省、市关于打击欺诈骗保工作的决策部署和相关文件精神，统一思想，提高认识，明确工作目标和任务。

-制定医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案，明确工作重点、实施步骤和工作要求。

-组织医务人员学习医保政策和相关法律法规，提高医务人员的法律意识和责任意识。

2.自查自纠阶段（[具体时间区间2]）

-各科室要对照医保政策和医疗服务规范，认真开展自查自纠工作，全面梳理医保服务中存在的问题和风险。

-医保科要对各科室的自查自纠情况进行检查和指导，对发现的问题及时进行整改。

-建立自查自纠工作台账，对自查自纠中发现的问题进行详细记录，并明确整改措施和整改期限。

3.重点检查阶段（[具体时间区间3]）

-医院打击欺诈骗保专项治理工作领导小组将组织相关科室对各科室的医保服务情况进行重点检查。

-检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范情况、医保费用审核情况、信息系统管理情况等。

-对检查中发现的问题，要依法依规进行严肃处理，并追究相关人员的责任。

4.总结整改阶段（[具体时间区间4]）

-各科室要对专项治理工作进行总结，分析存在的问题和不足，提出改进措施和建议。

-医保科要对各科室的总结情况进行汇总和分析，形成医院专项治理工作总结报告。

-针对专项治理工作中发现的问题，建立健全长效机制，加强对医保基金的监管和管理，防止类似问题再次发生。

工作要求

1.提高认识，加强领导：各科室要充分认识打击欺诈骗保工作的重要性和紧迫性，切实加强对专项治理工作的领导，明确责任分工，确保专项治理工作顺利开展。

2.加强宣传，营造氛围：要通过多种形式，广泛宣传医保政策和打击欺诈骗保工作的重要意义，提高广大参保人员的法律意识和自我保护意识，营造全社会共同参与打击欺诈骗保的良好氛围。

3.严格纪律，依法处理：在专项治理工作中，要严格遵守法律法规和工作纪律，坚持依法办事，对发现的欺诈骗保行为要依法依规进行严肃处理，绝不姑息迁就。

4.加强协作，形成合力：各科室要加强协作配合，形成工作合力。医保科要加强与医保经办机构的沟通和协作，及时了解医保政策的调整和变化；财务科要加强对医保基金的财务管理和监督；医务科、护理部要加强对医务人员的医疗服务行为规范管理；药剂科要加强对药品的采购、使用和管理；信息科要加强对医保信息系统的建设和管理。

5.及时总结，完善机制：要及时总结专项治理工作经验，分析存在的问题