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病历书写规范2025《》

——砥砺前行，书写医疗质量新篇章

病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，其书写质量直接关系到医疗质量安全、医患沟通效率乃至医疗纠纷的防范。随着医疗技术的飞速发展、医疗体系的不断完善以及信息化水平的深度渗透，病历书写的内涵与外延亦在持续拓展。2025年版《病历书写基本规范》（以下简称“新版规范”）在继承既往核心原则的基础上，结合当前医疗实践的新需求与新挑战，进行了系统性的优化与更新。本文旨在对新版规范的核心要点进行解读，并结合临床实践提出若干思考，以期为广大医务工作者提供有益参考。

一、核心理念：以患者为中心，强化质量与安全

新版规范开宗明义，进一步强调了“以患者为中心”的根本原则。这不仅体现在对患者病情描述的细致入微，更延伸至对患者知情权、隐私权的充分尊重与保护。

1.真实性与客观性的极致追求：

新版规范再次重申，病历书写必须立足于客观事实，如实记录患者的症状、体征、辅助检查结果以及医师的诊断与处理意见。任何主观臆断、虚构或篡改均被严格禁止。对于关键性医疗决策，如手术、特殊检查、特殊治疗等，必须有详尽的讨论记录及患者或其授权家属的知情同意文书，且文书内容需通俗易懂，避免使用过多专业术语导致患者理解障碍。

2.完整性与系统性的全面提升：

病历不再仅仅是疾病诊治过程的简单罗列，而应是一个逻辑清晰、层次分明的有机整体。新版规范对病历的构成要素（如入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等）进行了梳理，强调各部分内容的衔接与呼应。例如，现病史中对起病情况、主要症状特点、病情发展演变、诊治经过等的描述，需与体格检查、辅助检查结果相互印证，共同支撑诊断依据。

3.及时性与规范性的刚性约束：

针对既往存在的病历记录不及时问题，新版规范进一步明确了各类记录的完成时限，并将其纳入医疗质量考核的重要指标。同时，对医学术语的使用、计量单位的规范、字迹的清晰可辨（电子病历则为录入的准确无误）、签名的完整有效等均提出了更高要求，力求消除因记录不规范导致的信息误解或医疗差错。

二、时代特征：信息化与智能化的深度融合

随着电子病历系统的普及与医疗大数据时代的来临，新版规范对病历的信息化建设与智能化应用给予了前所未有的关注。

1.电子病历的规范化管理：

新版规范明确了电子病历的法律效力，要求其在生成、修改、存储、传输等环节均需符合国家信息安全标准。对于电子签名的认证、修改痕迹的保留、数据备份与恢复机制等，均有细致规定，确保电子病历的真实性、完整性与可追溯性。同时，鼓励医疗机构利用电子病历系统的结构化录入、模板化生成等功能提升书写效率，但严禁滥用模板导致的“千篇一律”与“信息冗余”，强调个性化记录的重要性。

2.智能化工具的合理应用：

新版规范对人工智能辅助病历书写持开放态度，但亦强调“辅助”定位。AI工具可用于术语提示、语法校验、结构化数据提取、潜在风险预警等，以减轻医师书写负担并提高病历质量。然而，最终的诊断决策与病历审核责任仍由医务人员承担，AI生成内容需经医师仔细核对、修改并确认后方可纳入正式病历。

3.数据安全与隐私保护的强化：

在享受信息化带来便利的同时，患者病历数据的安全与隐私保护成为重中之重。新版规范要求医疗机构建立健全数据安全管理制度，采取严格的技术防护措施，防止病历信息泄露、丢失或被非法篡改。对于病历数据的查阅、复制、使用，均需履行严格的授权审批程序。

三、实践导向：聚焦临床实效与医疗质量持续改进

新版规范并非空中楼阁，其每一处修订均源于临床实践的迫切需求，并致力于服务于医疗质量的持续改进。

1.重点环节的质量控制：

针对门（急）诊病历、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、手术相关记录、会诊记录、转科记录、出院（死亡）记录等关键节点，新版规范提出了更为具体的质量要求。例如，首次病程记录中对诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划的阐述需更加详实、有条理；手术记录需精确描述手术步骤、术中所见、术式选择理由及可能并发症的预防措施。

2.医患沟通记录的精细化：

良好的医患沟通是构建和谐医患关系的基石，其过程与结果的记录亦愈发重要。新版规范要求，对于病情告知、治疗方案选择、预后评估、可能发生的风险及处理预案等重要沟通内容，均应详细记录于病程之中，并尽可能由患者或其家属签字确认。记录应体现沟通的时间、地点、参与人员、主要内容及患者的反馈意见。

3.人文关怀的体现：

病历不仅是疾病的载体，也应是医者仁心的体现。新版规范鼓励在病历中适当记录对患者心理状态的评估与疏导、对患者生活习惯的健康指导等人文关怀内容，使冰冷的医学记录增添温度。

四、挑战与展望：提升素养，共筑医疗安全防线

新版规范的颁布与实施，对广大医务工