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病历书写基本规范及管理制度

引言

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是临床教学、科研工作的宝贵资料，更是处理医疗纠纷、进行法律判定的重要依据。规范病历书写，健全管理制度，是医疗机构提升医疗服务水平、保障医疗安全、维护医患双方合法权益的基础性工作。本文旨在系统阐述病历书写的基本规范与核心管理制度，以期为医疗机构及医务人员提供具有实践指导意义的参考。

一、病历书写的基本规范

病历书写是一项严肃的医疗行为，必须遵循一系列基本原则和具体要求，以确保其客观、真实、准确、及时、完整与规范。

（一）病历书写的基本原则

1.客观真实性原则：病历内容必须是对患者病情、检查结果、诊疗过程的客观记录，严禁虚构、篡改或隐瞒。所有数据、描述均应来源于实际观察和检查，而非主观臆断。

2.准确完整性原则：记录的数据要精确无误，使用规范的医学术语。内容应全面反映患者从入院到出院（或其他结局）的整个医疗过程，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、医嘱、护理以及医患沟通等所有重要信息。

3.及时规范性原则：病历书写必须在规定时限内完成，尤其对于急危重症患者，更应突出一个“快”字，确保信息的时效性。书写格式、字迹（或电子文档）、签名、修改等均需符合统一规范。

4.合法合规性原则：病历书写必须遵守国家相关法律法规、卫生行政部门及医疗机构内部的规章制度。涉及患者隐私的内容应注意保护，借阅、复制等环节需符合规定。

（二）病历书写的基本要求

1.内容详实，重点突出：病历应包含足够的细节以支持诊断和治疗决策，同时避免不必要的冗余。对疾病的发生发展、关键的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征、重要的辅助检查结果以及治疗反应和病情变化应重点记录。

2.字迹清晰，语句通顺：无论是手写病历还是电子病历，均要求字迹（或显示）清晰可辨，无潦草涂改。语句应通顺流畅，用词准确，标点符号使用正确，避免语病和歧义。电子病历应注意排版规范。

3.术语规范，格式统一：必须使用国家正式公布的医学名词、通用的外文缩写和无歧义的中文译名。病历各组成部分的格式应按照相关标准执行，项目填写完整，避免缺项、漏项。

4.及时完成，不得拖延：各项记录应在规定时间内完成。例如，入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。

5.修改规范，责任可溯：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应符合电子病历系统功能规范的要求，保留修改痕迹。

6.签名负责，逐级审核：病历书写人员应在完成的记录上亲笔签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。

7.尊重隐私，注意保密：病历内容涉及患者隐私，医务人员应严格遵守保密原则，不得随意泄露。

（三）常见病历文书的书写要点

1.入院记录：应全面记录患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（包括一般检查、系统检查）、辅助检查以及初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。

2.病程记录：是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录等。每种记录均有其特定的书写要求和时限。

3.医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应准确、清晰，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当由医师签名。护士执行医嘱后，应当在医嘱执行单上签名，并注明执行时间。

4.辅助检查报告单：各项检验、检查结果报告单应及时粘贴，有序排列，并由相关医师审阅后签名。

5.知情同意书：对于特殊检查、特殊治疗、手术、输血以及临床试验性医疗等，均需履行知情同意手续，详细向患者或其授权人说明情况，签署相应的知情同意书，并归入病历。

（四）电子病历的特殊规范

随着信息技术的发展，电子病历已成为主流。其书写除应遵循上述基本规范外，还需注意：数据录入的准确性与完整性，操作权限的严格控制，修改痕迹的全程追踪，数据安全与备份，以及符合国家和地方关于电子病历应用与管理的相关规定。电子签名应符合《电子签名法》的要求。

二、病历管理制度

健全的病历管理制度是确保病历书写规范、质量可控、安全保密的重要保障。医疗机构应根据国家法律法规及行业标准，结合自身实际，制定完善的病历管理制度。

（一）组织领导与职责分工

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