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医院感染监测计划

一、医院感染监测的基石与方向

医院感染监测是医院质量管理体系中不可或缺的核心环节，是保障医疗安全、提升医疗质量、维护患者与医护人员健康权益的关键举措。本计划旨在通过建立科学、系统、持续的监测体系，及时发现医院感染隐患，识别危险因素，评估防控措施效果，从而有效降低医院感染发生率，促进医疗质量的持续改进。本计划的制定与实施，遵循科学性、系统性、前瞻性、可操作性及持续改进的原则，致力于为患者提供更安全的诊疗环境。

二、组织架构与职责分工

为确保医院感染监测工作的顺利开展，必须建立健全组织架构，明确各部门与人员的职责。

医院层面应成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，全面负责医院感染监测工作的规划、协调与决策。委员会成员应包括感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科、各临床科室及重点部门负责人等。

感染管理科作为日常工作的具体执行与技术指导部门，承担着监测计划的制定与修订、监测数据的收集、整理、分析与反馈、感染暴发的调查与控制、医务人员培训与咨询等核心职责。

各临床科室与重点部门（如手术室、重症医学科、新生儿科、检验科、消毒供应中心等）应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师/护士组成，负责本科室感染监测数据的实时上报、本科室感染防控措施的落实与自查、以及对本科室医务人员的日常培训与监督。

全体医务人员均有责任参与医院感染监测工作，严格执行感染防控操作规程，并及时报告疑似或确诊的医院感染病例。

三、监测范围、内容与方法

医院感染监测应覆盖全院所有科室及所有患者与医务人员。根据风险等级与工作重点，可分为全院综合性监测、目标性监测及部门针对性监测。

（一）全院综合性监测

全院综合性监测旨在了解医院感染的总体发生率、感染部位分布、病原体构成及耐药性变迁趋势等宏观情况。监测内容包括住院患者医院感染发病率、感染部位构成比、多重耐药菌感染情况、医疗器械相关感染初步筛查等。

监测方法主要采用前瞻性与回顾性相结合的方式。通过医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）等信息化手段，结合临床查房、病历查阅（包括电子病历与纸质病历）、微生物送检结果追踪等途径进行。感染管理科定期对出院病历进行回顾性调查，以补充前瞻性监测的不足，确保数据的完整性。

（二）目标性监测

在全院综合性监测的基础上，针对医院感染高风险部门、高风险操作及高风险人群开展目标性监测，以获取更精准的数据，指导针对性防控措施的制定与实施。

1.重点部门监测：如重症医学科（ICU）患者的医院感染监测，包括呼吸机相关肺炎（VAP）、血管内导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等；手术室的手术部位感染（SSI）监测；新生儿病房的新生儿医院感染监测等。

2.重点人群监测：如接受放化疗的肿瘤患者、器官移植患者、长期使用免疫抑制剂患者等免疫功能低下人群的医院感染监测。

3.重点操作监测：如各类侵入性操作（中心静脉置管、气管插管、导尿管留置等）相关感染的监测。

4.多重耐药菌监测：对耐甲氧西林葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等多重耐药菌的检出率、感染/定植部位、传播途径及防控效果进行持续监测。

目标性监测通常采用前瞻性队列研究的方法，制定详细的监测方案，明确监测对象的纳入与排除标准、监测指标、数据收集频率与工具等。

（三）监测方法的具体实施

1.病例发现：通过临床医师主动上报、感染管理科专职人员下临床巡查、查阅实验室报告（尤其是阳性培养结果）、查阅体温单、病程记录、护理记录等方式，及时发现医院感染病例。

2.数据收集：使用标准化的数据收集表格，内容应包括患者基本信息、住院时间、感染发生时间、感染部位、临床症状与体征、实验室检查结果（尤其是微生物学检测及药敏结果）、相关危险因素（如侵入性操作、使用抗菌药物情况、基础疾病等）、转归等。鼓励利用信息化系统实现部分数据的自动抓取与填报，提高效率与准确性。

3.诊断标准：严格按照国家卫生健康委员会（或相应权威机构）发布的《医院感染诊断标准》进行病例诊断，确保监测数据的规范性与可比性。

四、数据的分析、反馈与利用

监测数据的价值在于分析、反馈与应用。

感染管理科应定期（如每月、每季度、每年）对收集到的监测数据进行汇总、统计与分析。分析内容包括感染率、感染部位分布、病原体构成及其耐药性变化、各类危险因素的暴露率与相对危险度、不同科室/部门的感染率比较等。可采用适当的统计学方法，识别感染暴发的信号，评估防控措施的效果。

建立健全监测结果的反馈机制。将分析结果以简报、会议、院内网通知等多种形式，及时反馈给医院感染管理委员会、各临床科室及相关部门负责人。反馈内容应突出重点、问题导向，并提出针对性的改进建议。对于发现的感染暴发或聚集性病例，应立即上报并启动调