诊疗质量自查报告和整改措施.docxVIP

前言

为全面提升我院诊疗服务水平，保障医疗安全，持续改进医疗质量，根据近期国家及地方卫生健康主管部门关于加强医疗质量管理的相关要求，结合我院年度工作计划，医务科牵头组织了一次覆盖全院各临床科室及相关医技、行政部门的诊疗质量自查工作。本次自查旨在通过全面、深入的自我审视，及时发现并纠正工作中存在的薄弱环节，进一步规范医疗行为，优化服务流程，提升患者就医体验。本报告将对本次自查工作的开展情况、发现的主要问题进行阐述，并提出针对性的整改措施与改进计划。

一、自查工作概况

（一）自查范围与内容

本次自查范围涵盖全院所有临床科室（包括门诊、病房、急诊）、医技科室（检验、影像、药剂、病理等）以及涉及医疗质量与安全的职能部门。自查内容重点围绕以下几个方面展开：

1.核心制度执行情况：如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度等的落实情况。

2.医疗技术临床应用管理：包括医疗技术准入、授权、临床应用规范及不良事件上报等。

3.药事管理与药物临床应用：处方规范性、抗菌药物合理使用、麻精药品管理、药品不良反应监测与报告等。

4.医院感染管理：手卫生依从性、消毒灭菌效果、医疗废物管理、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科）院感控制措施落实情况。

5.护理质量管理：护理核心制度执行、分级护理落实、护理文书书写、患者安全目标（如跌倒、压疮预防）达成情况。

6.医疗文书书写质量：病历、处方、检查申请单及报告单的规范性、及时性、完整性和准确性。

7.患者安全管理：患者身份识别、手术部位标识、医疗差错/不良事件主动上报与分析改进机制。

8.服务流程与患者体验：门诊及住院服务流程便捷性、医患沟通效果、患者投诉处理机制等。

（二）自查方法与过程

为确保自查工作的客观性与实效性，本次自查采用了多种方法相结合的方式：

1.成立自查工作小组：由分管副院长任组长，医务科、护理部、院感科、药剂科、质控科等相关科室负责人为成员，明确职责分工。

2.资料查阅：随机抽取运行病历、出院病历、处方、各类登记本等，检查核心制度记录、医疗文书规范性等。

3.现场检查：深入各科室、重点部门进行实地查看，观察医疗操作流程、询问医务人员对制度的掌握情况、检查设施设备运行及维护记录。

4.人员访谈与座谈：与科室主任、护士长、一线医务人员及部分患者进行个别或集体访谈，了解实际工作中存在的问题与困难。

5.数据分析：调取医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）中的相关数据，如平均住院日、术前平均住院日、药占比、抗菌药物使用率、院感发生率等质量指标进行分析。

自查工作自X月初启动，历时两周，各科室积极配合，对自查中发现的问题进行了初步梳理与汇总。

二、自查发现的主要问题与不足

通过本次全面自查，我们欣喜地看到，在医院领导的高度重视和全院职工的共同努力下，我院诊疗质量总体呈现稳步提升的良好态势，大部分核心制度得到有效落实，医疗安全得到基本保障。但同时，我们也清醒地认识到，工作中仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要表现在以下几个方面：

（一）核心制度执行方面

1.部分制度执行不够严格：如三级医师查房制度在个别科室存在记录不及时、内容不深入，未能充分体现上级医师对下级医师的指导作用；疑难病例讨论制度有时为满足形式要求，讨论记录过于简略，缺乏实质性的分析和决策过程。

2.手术安全核查制度：虽已执行，但在紧急情况下或夜间手术时，个别病例存在核查流程简化、三方核对签名不及时的现象。

3.交接班制度：部分科室口头交接班内容不够全面、重点不突出，对危重患者的病情交接记录有时不够详尽。

（二）医疗技术与操作规范方面

1.新技术、新项目准入与授权管理：个别科室在开展新技术前，论证不够充分，或术后随访资料不完善。

2.操作规范依从性：部分侵入性操作（如中心静脉置管、导尿等）的无菌技术操作流程在实际执行中存在细节疏漏。

（三）药事管理与合理用药方面

1.处方规范性：仍有少数处方存在适应症不适宜、用法用量不规范、联合用药欠合理等问题。

2.抗菌药物管理：部分科室围手术期预防用药时机、疗程把握不够精准；个别医生对抗菌药物分级管理政策理解不到位。

3.药品不良反应上报：医务人员主动上报意识有待加强，上报数量与实际发生情况可能存在差距。

（四）医院感染控制方面

1.手卫生依从性：尽管进行了多次培训和强调，部分医务人员在接触患者前后、进行有创操作前的手卫生执行率仍有待提高，尤其是在繁忙时段。

2.医疗废物分类与处理：个别科室存在医疗废物分类不清、暂存不规范的现象。

3.重点部门院感监测：如ICU的多重耐药菌监测与干预措施的记录不够完整。

（五）医疗文书书写方面

1.及时性：部