医院感染管理制度流程落实监督检查记录表(全套详细表格).docxVIP

医院感染管理制度流程落实监督检查记录表(全套详细表格)

|序号|检查项目|检查内容|检查方法|评分标准|分值|得分|存在问题|整改建议|

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|1|制度建设|是否制定完善的医院感染管理制度，涵盖消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等方面|查阅文件资料|制度不健全，每缺一项相关制度扣2分|10||||

|||制度是否根据国家相关法律法规和行业标准及时更新|查阅文件修订记录|未及时更新制度，每项扣1分|5||||

|||是否有制度的培训记录，确保医护人员知晓并熟悉制度内容|查阅培训记录、现场考核医护人员|无培训记录扣3分，随机考核人员掌握情况差，每人次扣0.5分|5||||

|2|人员培训|是否定期组织医院感染管理知识培训，包括新入职人员培训、在职人员继续教育等|查阅培训计划、培训签到表及培训内容资料|未按计划开展培训，一次扣2分；培训记录不完整，一项扣1分|8||||

|||培训内容是否涵盖医院感染诊断标准、预防控制措施、职业暴露处理等方面|查阅培训资料|内容缺一项扣1分|6||||

|||是否对培训效果进行考核评估，如理论考试、技能操作考核等|查阅考核资料|无考核评估扣4分，考核记录不完整一项扣1分|6||||

|3|环境管理|病房、手术室、重症监护室等重点区域的空气、物体表面、地面等的清洁消毒是否符合要求|现场查看清洁消毒记录，采用环境卫生学监测方法检查空气、物体表面、地面等的细菌菌落数|清洁消毒记录不完整，一项扣1分；经监测不符合要求，一处扣3分|10||||

|||诊疗场所的通风是否良好，是否有定期通风记录|现场查看通风设施运行情况，查阅通风记录|通风设施损坏未及时维修，一处扣2分；无通风记录，扣3分|5||||

|||医院污水排放是否符合环保要求，是否有污水处理记录及监测报告|查阅污水处理记录、水质监测报告|记录不完整一项扣1分；监测结果不符合要求，扣5分|5||||

|4|消毒隔离|消毒灭菌设备是否定期维护、检修和监测，并有记录|查阅设备维护、检修及监测记录|记录不完整一项扣1分；设备未按规定维护、检修或监测，一处扣2分|8||||

|||医疗用品的消毒、灭菌方法是否正确，一次性使用医疗用品是否规范使用和处理|现场查看医疗用品的消毒、灭菌过程，查阅相关记录，检查一次性使用医疗用品的储存和处置情况|方法不正确一处扣2分；一次性使用医疗用品使用不规范或处理不当，一件扣1分|7||||

|||隔离病房的设置是否合理，是否严格执行隔离制度|现场查看隔离病房的布局、设施，查阅隔离患者的病历和护理记录|设置不合理一处扣2分；未严格执行隔离制度，一次扣2分|5||||

|5|手卫生|医院是否配备充足的手卫生设施，如洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒剂等|现场查看手卫生设施配备情况|设施配备不足一处扣1分|6||||

|||医护人员是否掌握正确的手卫生方法，手卫生依从性是否达标|现场观察医护人员手卫生执行情况，随机询问手卫生知识|方法不正确一人次扣0.5分；依从性未达标，每低5%扣1分|7||||

|||是否定期对手卫生效果进行监测|查阅手卫生效果监测记录|无监测记录扣3分；监测记录不完整，一项扣1分|7||||

|6|医疗废物管理|是否有专门的医疗废物收集、暂存场所，场所是否符合要求|现场查看医疗废物收集、暂存场所的布局、设施|场所不符合要求一处扣2分|6||||

|||医疗废物的分类收集、包装、运送、储存是否符合规范|查阅医疗废物收集、运送记录，现场查看医疗废物的分类和包装情况|分类不正确一处扣1分；包装不规范一件扣1分；运送、储存不符合要求一处扣2分|8||||

|||是否与有资质的医疗废物处置单位签订处置协议，是否有医疗废物转移联单记录|查阅处置协议和转移联单|无处置协议扣5分；转移联单记录不完整，一项扣1分|6||||

|7|抗菌药物管理|是否建立抗菌药物管理制度，包括抗菌药物选用、分级管理、使用监测等内容|查阅管理制度文件|制度不健全一项扣2分|8||||

|||是否有抗菌药物临床应用指导原则的培训和宣传资料|查阅培训记录和宣传资料|无培训记录扣3分；宣传资料不完整一项扣1分|4||||

|||抗菌药物的使用是否合理，是否存在过度使用、无指征使用等情况|查阅病历、医嘱，分析抗菌