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2025年药店医保自查整改报告

为全面落实国家医疗保障局《关于开展定点零售药店医保基金使用专项检查的通知》（医保发〔2024〕XX号）要求，切实规范医保基金使用行为，我药店于2025年X月X日至X月X日，组织医保管理小组、财务部门、药学部门等多部门联合开展医保基金使用自查整改工作。本次自查覆盖2024年1月1日至2024年12月31日期间的医保药品销售、费用结算、处方管理等全流程环节，通过系统数据比对、现场台账核查、患者回访调查等方式，共梳理问题12项，完成立行立改9项，限期整改3项。现将具体情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查以“全面覆盖、重点突破、精准溯源”为原则，围绕医保基金使用的关键风险点展开。

1.组织保障：成立由企业负责人任组长，医保专管员、财务主管、质量负责人为成员的自查领导小组，制定《2025年医保基金使用自查方案》，明确分工与时间节点。其中，医保专管员负责系统数据提取与分析，财务主管负责票据与资金流水核对，质量负责人负责药品进销存台账核查，企业负责人统筹整改督导。

2.范围与方法：

-数据比对：提取医保信息系统结算数据23,456条，与店内销售管理系统数据交叉核对，重点核查药品编码匹配度（医保药品编码与实际销售药品编码一致率）、费用类别标注准确性（甲类/乙类/自费区分）、单张处方金额超限情况（单次结算超300元的处方占比）。

-现场核查：抽查2024年1-12月医保药品库存台账12本，核对入库单、销售记录与实际库存，重点关注拆零药品（如感冒灵颗粒、维生素C片）的登记完整性；随机抽取300份医保结算处方（每月25份），核查处方医师资质（均为二级以上医院执业医师）、患者签字真实性（98%有签字，2%为电子签名）、用药合理性（如糖尿病患者单次配药超30天量的情况）。

-患者回访：通过电话回访200名医保购药患者（按年龄分层抽样，60岁以上占65%），重点询问是否存在“串换药品”（如用保健品替换医保药品）、“虚开发票”（未购药但生成结算记录）、“诱导重复购药”（如鼓励患者超量购买常用药）等问题，收集有效反馈187条。

二、问题梳理与原因分析

经综合分析，共梳理出三类12项问题，具体如下：

（一）医保药品管理不规范

1.非医保药品与医保药品混放：检查发现，B区维生素类非医保药品（如复合维生素B片，自费）与乙类医保药品（如维生素D3片，医保编码XX001）在同一货柜陈列，未设置明显区分标识。主要原因是2024年8月货架调整时，理货员未按新规范重新分区，导致系统录入时误将部分非医保药品标注为医保药品，涉及2024年8-10月结算记录57条，涉及金额4,210元。

2.医保药品库存台账与实际盘点存在差异：2024年12月库存盘点显示，医保甲类药品“阿司匹林肠溶片”（规格100mg30片）系统台账结存85盒，实际库存72盒，差异13盒；“二甲双胍缓释片”（规格0.5g60片）台账结存120盒，实际库存108盒，差异12盒。经追溯，差异原因为：部分药品拆零销售后未及时登记（如顾客购买10片阿司匹林，店员仅登记整盒出库，未记录拆零数量）；少量药品因包装破损作报损处理，但未同步更新台账（2024年11月因受潮报损阿司匹林5盒，未在系统中做“报损”操作）。

3.电子处方保存不完整：抽查2024年5月医保结算处方发现，有12份电子处方仅保存了处方内容，未同步保存医师审核记录（如医师电子签名、审核时间戳）；3份处方因系统故障未自动备份，导致纸质处方与电子处方信息不一致（如患者姓名、药品数量存在笔误）。主要原因是门店医保系统未启用“处方全流程备份”功能，且药师审核时仅核对处方内容，未检查电子签名完整性。

（二）医保费用结算不严谨

1.超量配药问题：数据比对显示，2024年共有23例单次配药超30天量的情况，涉及高血压、糖尿病等慢性病患者。其中，15例为患者主动要求（如“家里药快吃完了，想多开点方便”），店员未严格执行“慢性病单次配药不超过30天量”的规定；8例因系统未设置“超量预警”，导致药师审核时未及时拦截（如患者凭处方购买“苯磺酸氨氯地平片”，处方用量为“每日1片”，但患者要求购买90片，系统未提示超量）。

2.串换药品现象：患者回访中，有2名老年患者反映曾用医保结算购买“钙尔奇D片”（医保乙类），但实际取药为“某品牌钙片”（非医保，包装相似）。经核查，系2024年7月新入职店员误将非医保钙片录入医保药品编码，涉及金额286元。

3.未严格执行医保目录限定支付范围：2024年3月，有12例“注射用头孢曲松钠”医保结算记录，但未核查患者是否符合“限有明确细菌感染证据”的支付条件（系统未提示该药品的限定支付范围，药师仅核