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2025年血液透析透实习总结

2025年的血液透析实习已近尾声，这段为期六个月的临床实践，让我从书本上的理论学习者，逐步成长为能独立完成基础操作、参与急危患者救治的准专业人员。实习期间，我轮转于肾内科血液透析中心，累计参与血液透析治疗127例次，其中独立完成规范操作43例次，协助处理机器报警62次，参与高钾血症、低血压等急性并发症救治19例次。这些数字背后，是对血液净化技术的深度理解，是与患者建立信任的温暖过程，更是对职业责任的深刻体悟。

一、操作技能的从生涩到熟练：细节决定安全

初入透析室时，面对费森尤斯4008S、贝朗Dialog+等不同型号的血透机，我连最基础的“预冲”流程都需要带教老师在旁指导。记得第一次独立预冲时，因未注意管路折叠导致气泡进入动脉壶，机器发出刺耳的空气报警，患者已躺在治疗床上等待，我瞬间冷汗直冒。带教老师一边安抚患者，一边指导我关闭血泵、打开管路上的排气阀，用20ml空针从动脉壶底部缓慢回抽，待气泡完全排出后重新启动。这次经历让我明白，预冲不仅是“冲盐水”，更要关注管路的平顺性、各接口的密闭性，以及每个监测点（如压力传感器、漏血探测器）的状态。此后，我总结出“三查三对”预冲法：查管路型号是否匹配患者体重（成人用1.6m2以上透析器，儿童需调整）、查透析液浓度（常规碳酸氢盐透析液，糖尿病患者需调整葡萄糖浓度）、查机器参数（血泵初始转速50ml/min，逐步提升至200-250ml/min）；对患者信息（姓名、透析次数、血管通路类型）、对抗凝方案（普通肝素首剂0.5-1mg/kg，低分子肝素按体重给药）、对治疗目标（脱水量精确到100ml，根据前一日尿量和体重变化调整）。

在血管通路护理方面，动静脉内瘘的穿刺是“技术活”。带教老师强调“两触一听”：触震颤（正常震颤呈连续性、猫喘样）、触温度（内瘘侧手臂温度应略高于对侧）、听杂音（使用听诊器在吻合口处应闻及粗糙的血管杂音）。第一次穿刺时，我选择了患者前臂较直的动脉端，消毒范围10cm×10cm，扎止血带后静脉充盈明显，但进针角度（30°-45°）掌握不准，针尖刚刺破皮肤就因角度过大导致渗血。患者轻声说：“姑娘，别紧张，我以前的护士第一次也这样。”这句话让我平复下来，调整角度后重新进针，见回血顺畅、管路无渗漏，才松了口气。此后，我每天下班前跟着责任护士观察5位内瘘患者的血管情况，用手机拍摄（经患者同意）不同阶段内瘘的外观（如成熟良好的内瘘呈蚯蚓状隆起，表面无红肿），记录穿刺点轮换的规律（每次穿刺点间距1-2cm，避免重复穿刺同一部位导致动脉瘤）。现在，我已能独立完成内瘘穿刺，一次成功率从最初的60%提升至90%以上。

二、并发症处理：从手忙脚乱到从容应对

血液透析过程中，并发症的观察与处理是核心能力。实习第二个月，我参与了一例高钾血症患者的急诊透析。患者因慢性肾衰5年，2天未透析，入院时血钾7.2mmol/L（正常3.5-5.5），心电图显示T波高尖。带教老师立即启动急诊流程：连接心电监护，设置血泵转速150ml/min（避免血流过快加重心脏负担），透析液钾浓度调整为0mmol/L（加速钾离子清除），同时静脉推注葡萄糖酸钙10ml对抗心肌毒性。我负责监测血压（初始165/95mmHg）、心率（98次/分），每15分钟记录一次。30分钟后，患者出现恶心、呕吐，血压降至105/65mmHg，考虑为透析中低血压。带教老师指导我：“先减慢血泵至100ml/min，暂停超滤5分钟，快速输入0.9%氯化钠100ml。”同时检查管路是否受压（无）、内瘘是否通畅（震颤存在）。10分钟后，患者血压回升至120/75mmHg，呕吐缓解。透析2小时后复查血钾4.8mmol/L，心电图T波降低，患者诉胸闷减轻。这次经历让我意识到，高钾血症透析需“快而稳”：快速建立血管通路（本例使用长期中心静脉导管）、快速调整透析参数，但同时要密切监测循环稳定性，避免因脱水过快诱发低血压。

低血压是最常见的并发症，我总结了“三步处理法”：第一步，识别早期症状（打哈欠、头晕、出汗），立即测量血压（若收缩压下降≥20mmHg或降至90mmHg以下）；第二步，暂停超滤，降低血泵转速（150ml/min→100ml/min），头低位，快速输入生理盐水100-200ml；第三步，若血压仍不回升，考虑是否为心源性（听诊心音、查看心电图）或过敏反应（观察有无皮疹、呼吸困难），必要时使用升压药（如去甲肾上腺素0.5-1μg/min静脉泵入）。实习期间，我参与处理低血压12例次，其中9例通过前两步缓解，3例需加用升压药，均未出现严重后果。

三、患者照护：技术之外的人文温度

血液透析患者多为慢性病终末期，长期治疗带来的心理压力往往大于身体痛苦。72岁的张爷爷是我负责的固定患者，每周透析3次，因子女工作忙，常独自来院