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国家赔偿申请书（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）(1)

[您的姓名]

[您的联系地址]

[您的联系电话]

[日期]

[人民法院赔偿委员会名称]

国家赔偿申请书

尊敬的人民法院赔偿委员会：

根据《中华人民共和国国家赔偿法》及相关法律法规的规定，本人[您的姓名]，因[简要描述导致您遭受损失的具体事件和原因]，致使其合法权益受到侵害，特向贵委员会提出国家赔偿申请，现将具体情况陈述如下：

一、申请人基本情况

1.申请人姓名：[您的姓名]

2.性别：[您的性别]

3.年龄：[您的年龄]

4.民族：[您的民族]

5.住址：[您的详细住址]

6.联系电话：[您的联系电话]

二、被申请人基本情况

1.被申请人名称：[侵害您合法权益的行政机关或司法机关名称]

2.被申请人地址：[被申请人的详细地址]

三、申请赔偿的事实与理由

（一）事实部分

1.事件起因及经过

[详细描述导致您遭受损失的具体事件，包括时间、地点、涉及人员、具体行为等。以下为示例]

20XX年XX月XX日，申请人因涉嫌[罪名]，被[被申请人名称]采取刑事强制措施，关押在[关押地点]。经过[审理时间]的审理，[法院名称]于20XX年XX月XX日作出[判决结果]的判决。然而，在20XX年XX月XX日，[上级法院名称]作出[撤销原判、发回重审等结果]的裁定，认为原审判决在认定事实上存在错误，决定撤销原判，发回重审。最终，在20XX年XX月XX日，[重审法院名称]作出[无罪释放等结果]的判决，确认申请人的无罪。

2.遭受的损失及影响

（1）人身自由受到限制，遭受精神痛苦。

在关押期间，申请人遭受了严重的精神压力和身体摧残，导致身心健康受损。同时，申请人的家庭、工作、社交等方面受到严重影响，使其生活陷入困境。

（2）名誉受损，社会评价降低。

由于申请人在此次事件中被错误地指控为犯罪，使其在亲朋好友、同事和社会中的声誉和评价受到严重影响，给申请人带来了极大的精神压力。

（3）经济损失。

在此次事件中，申请人因被错误地采取刑事强制措施，导致无法正常工作，从而失去了收入来源。同时，申请人家庭因此事产生了一定的经济损失，包括但不限于律师费、交通费、住宿费等。

（二）理由部分

1.根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二条的规定，国家机关和国家机关工作人员行使职权，侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利。

2.在本案中，被申请人[被申请人名称]在行使职权过程中，未能依法严格审查证据，导致申请人被错误地采取刑事强制措施，侵犯了申请人的人身自由权和名誉权，给申请人造成了严重的损失。

3.根据《中华人民共和国国家赔偿法》第十七条的规定，对公民采取逮捕措施后，决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，受害人有取得赔偿的权利。

4.根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十二条的规定，国家赔偿以支付赔偿金为主要方式，能够返还财产或者恢复原状的，予以返还财产或者恢复原状。

四、赔偿请求

1.支付人身自由赔偿金：根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十三条的规定，侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算。申请人要求被申请人支付自20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日的人身自由赔偿金，共计[计算出的赔偿金额]。

2.支付名誉损害赔偿金：根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十五条的规定，侵犯公民名誉权的，应当消除影响、恢复名誉、赔礼道歉，并支付相应的精神损害抚慰金。申请人要求被申请人支付名誉损害赔偿金[具体金额]。

3.支付经济损失赔偿金：申请人要求被申请人赔偿因被错误地采取刑事强制措施导致的经济损失，包括但不限于律师费、交通费、住宿费等，共计[具体金额]。

4.被申请人应在一定范围内为申请人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。

五、证据

1.申请人身份证复印件；

2.相关判决书、裁定书、释放证明等法律文书；

3.律师费、交通费、住宿费等费用单据；

4.其他相关证据。

六、申请事项

根据以上事实和理由，申请人特向贵委员会提出国家赔偿申请，请求贵委员会依法审理并支持申请人的赔偿请求。

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

附件：相关证据材料

[在此处附上相关证据材料的清单，如身份证复印件、判决书、裁定书、释放证明等]