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深部压力性损伤护理措施

一、深部压力性损伤的定义与分期

深部压力性损伤（DeepTissuePressureInjury,DTPI）是指位于骨骼或肌肉突出部位的局部组织损伤，通常由持续压力或剪切力引起，导致皮下软组织缺血、缺氧、坏死。其特点是损伤起始于深部组织，早期皮肤表面可能完整或仅表现为局部颜色改变（如紫色或褐红色），但皮下脂肪、肌肉、筋膜甚至骨骼已发生损伤，易被忽视而延误治疗。

根据《国际压疮防治指南》，深部压力性损伤可分为以下分期：

Ⅰ期：皮肤完整，局部出现非苍白性红斑，按压后不褪色，提示皮下组织存在缺血风险。

Ⅱ期：皮肤破损，表现为浅表溃疡或水疱，累及表皮和真皮层，但未穿透皮下脂肪。

Ⅲ期：损伤深入皮下组织，溃疡深及脂肪层，可见皮下脂肪但骨骼、肌腱未暴露。

Ⅳ期：损伤穿透皮下组织，累及肌肉、肌腱或骨骼，常伴有感染、窦道或骨髓炎。

不可分期：全层组织缺失，创面被腐肉或焦痂覆盖，无法确定损伤深度。

深部组织损伤：皮肤表面完整或出现局部颜色改变（如紫色、褐红色、水疱），但皮下组织已发生缺血性损伤，触诊时局部组织较硬、温度降低或伴有疼痛。

二、高危人群与评估工具

（一）高危人群

深部压力性损伤多见于以下人群：

长期卧床或制动者：如脊髓损伤、脑卒中、骨折术后患者，因活动受限导致局部组织长期受压。

老年患者：皮肤弹性下降、皮下脂肪减少、血管弹性降低，易发生组织缺血。

营养不良者：低蛋白血症、贫血等导致组织修复能力下降，增加损伤风险。

感觉障碍者：如糖尿病神经病变、截瘫患者，无法感知局部疼痛或不适，延误干预时机。

水肿患者：组织水肿导致局部压力增加，影响血液循环。

手术患者：术中长时间固定体位，术后麻醉未清醒时易发生急性压力性损伤。

（二）常用评估工具

Braden量表：从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6个维度评估，总分6-23分，得分越低风险越高（≤12分为极高危）。

Norton量表：从身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况5个维度评估，总分5-20分，≤14分为高危。

Waterlow量表：包含体重指数、皮肤类型、性别与年龄、营养状况、continence、运动能力、身高、神经系统缺陷、主要疾病、手术等10项指标，总分越高风险越高（≥10分为高危）。

三、预防措施

（一）体位管理

定期翻身：每2小时翻身1次，使用翻身枕、楔形垫等辅助工具，避免局部组织持续受压。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止剪切力损伤。

体位选择：

仰卧位：头部抬高≤30°，避免骶尾部受压；膝下垫软枕，减轻足跟压力。

侧卧位：侧卧角度为30°-45°，避免90°侧卧导致大转子部位受压；两腿之间放置软枕，防止内收肌受压。

俯卧位：适用于背部或骶尾部有损伤者，胸部、髋部、膝关节处垫软枕，避免腹部受压。

使用减压设备：

静态减压床垫：如泡沫床垫、凝胶床垫，通过分散压力减少局部组织受压。

动态减压床垫：如交替充气床垫、低气压床垫，通过周期性充气/放气改变压力分布，促进血液循环。

足跟保护垫：用于预防足跟部压力性损伤，如悬浮式足跟垫、硅胶足跟套。

（二）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂；及时更换潮湿的衣物和床单，防止皮肤浸渍。

皮肤保湿：使用润肤剂保持皮肤弹性，避免皮肤干燥、皲裂。

避免摩擦与剪切力：协助患者翻身时抬起身体，避免拖曳；使用床单或转移垫辅助转移，减少皮肤与床单的摩擦。

观察皮肤状况：每日检查骨突部位（如骶尾部、足跟、肩胛部、肘部）的皮肤颜色、温度、完整性，发现异常及时处理。

（三）营养支持

评估营养状况：定期监测体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估患者营养状态。

补充营养物质：

蛋白质：每日摄入1.2-1.5g/kg体重的蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、豆制品，促进组织修复。

维生素与矿物质：补充维生素C、锌、铁等，增强免疫力和组织修复能力。

水分：每日饮水1500-2000ml，保持皮肤弹性和组织灌注。

肠内营养支持：对于无法经口进食者，通过鼻饲或胃造瘘给予肠内营养制剂，确保营养供给。

（四）健康教育

患者与家属教育：讲解压力性损伤的危害、预防方法及早期识别要点，指导家属协助患者翻身、皮肤护理。

医护人员培训：定期开展压力性损伤防治知识培训，提高医护人员的评估能力和干预水平。

四、治疗措施

（一）创面处理原则

深部压力性损伤的治疗需遵循“去除病因、控制感染、促进愈合”的原则，根据损伤分期和创面情况选择合适的治疗方法。

（二）各期损伤的护理措施

1.Ⅰ期损伤（皮肤完整，局部红斑）

减轻压力：立即解除局部压力，每1-2小时翻身1次，使用减压床垫。

皮肤保护：避免摩擦和刺激，可使用透明薄膜敷料或水胶体敷料保护局部皮肤，促进血液循环。

观察病情：每日观察皮肤颜色变化，如红斑持续不消