河北长期护理保险定点护理服务机构申请表.docVIP

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附件

长期护理保险定点护理服务机构申请表

申请单位：申请编号（医保经办机构填写）：

机构名称

单位地址

统一社会信用代码

法定代表人

联系电话

主要负责人

联系电话

实际控制人

联系电话

联系人

联系电话

服务机构类型

□医疗机构□养老机构□其他

服务机构分类

□非营利□营利

所有制形式

医疗护理服务情况

（养老机构填写）

□养老机构内设医疗机构

□与定点住院医疗机构签订服务协议

以下内容根据机构类型及实际情况对应填写

医疗机构执业许可证号

养老机构设立许可证号

机构经营许可证号

□事业单位法人证书号□民办非企业单位登记证书号□营业执照号

申请定点服务类型

□机构护理□居家护理□社区护理

护理病房床位数

护理服务人员数量

执业医师和护士人员数量

医师：

护士：

护理服务人员与护理床位配比

本单位郑重承诺：

所提供的全部申请材料均真实、准确、完整、有效。如因材料存在虚假、失实或隐瞒情形，本单位愿意承担由此引发的一切责任及相应后果。

法定代表人签字：单位（盖章）：

年月日