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压疮护理记录缺陷的措施

一、压疮护理记录的核心价值与现存缺陷分析

压疮（又称压力性损伤）是长期卧床、行动不便患者常见的并发症，其护理记录不仅是医疗行为的客观凭证，更是评估护理质量、调整干预方案、规避医疗风险的关键依据。然而，临床实践中压疮护理记录仍存在诸多缺陷，主要表现为以下四类：

（一）记录内容的“碎片化”与“模糊化”

部分护理记录仅简单描述“患者骶尾部有一压疮”，未明确压疮的分期（如Ⅰ期红斑、Ⅱ期水疱、Ⅲ期浅溃疡）、尺寸（长×宽×深度，需精确至厘米）、创面性状（渗液量、颜色、有无坏死组织）及周围皮肤状况（红肿、硬结、温度）。这种模糊化记录导致后续护理人员无法准确判断压疮进展，甚至延误治疗。

（二）记录时间的“滞后性”与“不连续性”

压疮护理需动态监测，但部分记录存在“补记”“漏记”现象：如患者夜间压疮渗液增多未及时记录，或连续多日未更新创面愈合情况。时间维度的缺失会掩盖压疮恶化的信号，例如Ⅰ期压疮若未每日观察皮肤颜色变化，可能迅速发展为Ⅱ期甚至Ⅲ期。

（三）记录主体的“责任模糊”与“操作不规范”

部分记录未明确护理措施的执行者与执行时间，如“已翻身”未注明翻身时间、体位及操作者；或操作描述不规范，如“给予换药”未说明敷料类型（如水胶体、泡沫敷料）、换药频次及操作细节（如是否消毒、有无清创）。这种缺陷不仅降低记录的可信度，还可能导致护理操作的重复或遗漏。

（四）记录形式的“同质化”与“缺乏个性化”

多数护理记录采用模板化填写，未结合患者个体差异进行调整。例如，对于糖尿病合并压疮的患者，未在记录中体现血糖控制对创面愈合的影响；对于老年患者，未关注营养状况（如白蛋白水平）与压疮恢复的关联。同质化记录无法为个性化护理方案提供支持，削弱了记录的临床指导价值。

二、压疮护理记录缺陷的根源探究

压疮护理记录缺陷的产生，并非单一因素导致，而是制度流程、人员能力、管理机制等多维度问题交织的结果：

（一）制度流程层面：规范缺失与执行不力

部分医疗机构未针对压疮护理记录制定细化标准，仅参照《护理文书书写规范》的通用要求，未明确压疮记录的“核心要素”（如分期标准、测量方法、创面描述术语）。同时，流程执行缺乏监督，例如未要求护理人员在每次翻身、换药后即时记录，导致记录与实际操作脱节。

（二）人员能力层面：专业认知不足与培训缺位

护理人员对压疮相关知识的掌握程度直接影响记录质量。部分低年资护士对压疮分期标准模糊（如混淆Ⅰ期与深部组织损伤期），对创面评估工具（如Braden评分、Norton评分）使用不熟练，导致记录内容与实际病情不符。此外，医疗机构对护理人员的培训多集中于操作技能，忽视“记录规范”的专项培训，使得记录成为“被动完成的任务”而非“主动的临床思考”。

（三）管理机制层面：考核激励与监督反馈缺失

多数医院将护理记录质量纳入绩效考核，但考核标准多为“是否完成记录”，而非“记录是否准确、完整、有价值”。这种导向导致护理人员为“完成任务”而记录，忽视内容的真实性与实用性。同时，医院缺乏对护理记录的定期复盘机制，例如未组织护士长、专科护士对压疮记录进行抽查与反馈，使得缺陷问题反复出现而无法改进。

（四）客观条件层面：工作负荷与记录工具限制

临床护理人员工作负荷大，尤其是重症监护室（ICU）、老年科等科室，护士需同时照顾多名患者，难以保证记录的即时性与细致性。此外，部分医院仍采用纸质记录，修改、查询不便，且易出现字迹潦草、信息遗漏等问题；即使使用电子病历系统，若系统设计不合理（如界面繁琐、需多次点击才能完成一项记录），也会降低护理人员的记录效率。

三、优化压疮护理记录的针对性措施

针对上述缺陷，需从规范体系、能力提升、管理强化、工具创新四个维度构建全方位改进方案，实现压疮护理记录的“精准化、动态化、个性化”。

（一）构建“标准化+个性化”的记录规范体系

1.制定压疮护理记录的“核心要素清单”

明确记录必须包含的关键内容，形成“5W1H”记录框架：

Who（对象）：患者基本信息（姓名、床号、诊断）、压疮部位及分期；

What（内容）：创面性状（尺寸、渗液、坏死组织）、周围皮肤状况、Braden评分；

When（时间）：记录时间、操作时间（如翻身、换药时间）；

Where（部位）：压疮具体位置（如骶尾部、足跟、坐骨结节）；

Why（原因）：压疮发生的危险因素（如长期卧床、营养不良、感知障碍）；

How（措施）：护理干预方法（如体位管理、创面处理、营养支持）、效果评价。

2.细化压疮分期与创面描述的“术语标准”

统一临床术语，避免模糊表述：

分期标准：严格参照《国际压疮防治指南》，明确Ⅰ期（非苍白性红斑）、Ⅱ期（部分皮层缺失）、Ⅲ期（全皮层缺失）、Ⅳ期（全层组织缺失）、不可分期压疮、深部组织损伤期的定义及判断依据；

创面描述：使用量化指标替代主观判断，