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医疗诊疗服务合同

甲方（医疗机构）：________________________

统一社会信用代码/执业许可证号：________________________

法定代表人/主要负责人：________________________

地址：________________________________________

联系方式：___________________________________

乙方（患者/受托人）：________________________

姓名/名称：________________________________

地址：________________________________________

联系方式：___________________________________

（若乙方为患者，请提供监护人/法定代理人姓名及关系：________________________，联系方式：________________________）

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医疗诊疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1乙方自愿在甲方接受以下医疗诊疗服务：

（1）主要诊疗科目：________________________

（2）具体服务项目：________________________（包括但不限于门诊诊疗、检查、化验、治疗、手术、用药、住院护理等）

（3）服务方式：________________________（如门诊、住院、远程等）

1.2甲方将根据乙方病情需要，按照国家及行业相关诊疗规范和技术标准，为乙方提供必要的、合理的医疗诊疗服务。

第二条服务标准

2.1甲方提供的服务应符合国家及地方卫生行政部门制定的医疗服务技术规范、操作规程和质量标准。

2.2甲方医务人员应尽职尽责，为乙方提供专业的诊断和治疗服务。

第三条费用与支付

3.1乙方接受本合同约定服务所产生的费用，包括但不限于挂号费、诊查费、检查费、化验费、药品费、治疗费、手术费、住院费、麻醉费、护理费、床位费等，具体项目及标准详见本合同附件或甲方提供的收费清单（此条款仅为参考，实际合同中可能不单独列出附件，费用在结算时明确）。

3.2本合同项下费用总计（预估）：人民币____________元（大写：________________________），最终以甲方提供的正式收费结算单为准。

3.3费用支付方式：

（1）乙方应在本合同签订时/治疗期间/治疗结束时，向甲方支付费用。

（2）支付方式包括：现金、银行卡、医保刷卡、商业保险结算等。

（3）支付地点：甲方指定收款窗口或账户。

3.4乙方应按照约定及时足额支付医疗费用。如乙方选择使用医保或商业保险，需自行办理相关报销或理赔手续，甲方应提供必要协助，但最终报销或理赔结果由相关保险机构确定，甲方不承担保险理赔的不成功风险。乙方需自行承担未使用医保或商业保险部分及无法报销或理赔部分的费用。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照乙方病情需要和本合同约定提供医疗服务。

（2）有权按照国家规定收取合理的医疗费用。

（3）应向乙方进行必要的告知和说明，尊重乙方的知情同意权。

（4）应保护乙方隐私和个人健康信息，依法进行保密。

（5）应保障乙方在接受医疗服务过程中的基本人身安全。

（6）应妥善保管乙方医疗文书和资料。

（7）应积极配合医保、商业保险的结算流程。

（8）在紧急情况下，有权采取紧急医疗措施，并及时通知乙方或其授权人。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得符合标准的、合理的医疗诊疗服务。

（2）有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、风险、预后及费用等情况。

（3）有权对医疗服务提出意见和建议。

（4）应如实告知甲方自己的健康状况、病史、过敏史、正在使用的药物等与诊疗有关的信息，不得隐瞒或虚报。

（5）应积极配合甲方进行诊断、治疗和检查。

（6）应遵守甲方的各项规章制度和诊疗秩序。

（7）应按时、足额支付医疗费用及其他应承担的费用。

（8）应爱护甲方的公共设施，维护医疗场所秩序。

（9）如需他人代为处理医疗事宜，应提供合法有效的授权委托书。

第五条知情同意

5.1甲方应就乙方的病情、诊断、拟采取的检查、治疗措施（包括替代方案）、治疗风险、可能的不良反应、预后情况、费用等信息进行充分的告知。