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2021年医院病历书写规范汇总

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗工作的基石，也是医疗质量、学术水平及医院管理的综合体现。规范、准确、完整的病历书写，对于保障医疗安全、维护医患双方合法权益、促进医学科学发展均具有不可替代的重要意义。本文旨在对2021年度医院病历书写的核心规范要求进行系统性梳理与解读，以期为临床医务工作者提供一份实用且严谨的参考。

一、病历书写的基本要求

病历书写的基本要求是贯穿始终的总则，任何情况下均需严格遵守。

（一）客观、真实、准确、及时、完整、规范

此十二字原则是病历书写的灵魂。客观，即如实记录所见所闻，避免主观臆断；真实，要求数据与事实完全相符，杜绝虚构与篡改；准确，意味着遣词造句精准，数据无误，诊断与记录相符；及时，强调按规定时限完成各项记录，避免拖延；完整，要求病历要素齐全，不缺项漏项；规范，则指书写格式、术语、签名等符合统一标准。

（二）书写规范与时限

各项记录均需在规定时间内完成。例如，首次病程记录应在患者入院8小时内完成；入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应分别在患者入院24小时内、24小时内、出院后24小时内、死亡后24小时内完成。这些时限要求是确保医疗连续性和责任追溯的关键。

（三）字迹清晰、语句通顺、表述准确

病历是法律文书，字迹潦草、语句歧义可能导致严重后果。提倡使用规范汉字，避免错别字、自造字。电子病历亦需注意录入的准确性和规范性，避免复制粘贴带来的“张冠李戴”或信息滞后问题。

二、病历的主要内容与书写要求

（一）住院病历（完整病历）

住院病历是对患者入院期间诊疗全过程的系统、详细记录。其内容应包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。书写时应力求详尽，体现疾病的发生、发展、演变过程及医师的分析判断。

（二）入院记录

入院记录是住院病历的简要形式，内容与住院病历基本相同，但应重点突出、简明扼要。其核心在于准确提炼病史特点、阳性体征及重要阴性体征，并据此作出初步诊断和诊疗计划。

（三）病程记录

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。这是病历书写的重点，也是最能体现医师临床思维的部分。

1.首次病程记录：是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，必须包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等核心要素。

2.日常病程记录：应根据病情变化和诊疗需要及时书写。对病危患者，应根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少每2天记录1次；对病情稳定的患者，至少每3天记录1次。日常病程记录需真实反映患者的病情变化、检查结果分析、上级医师查房意见执行情况、诊疗操作经过、药物使用情况及不良反应等。

3.上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录，是体现三级医师查房制度的重要依据。记录中应详细记录上级医师的分析意见、诊断修正及诊疗方案调整等。

4.其他重要病程记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，均有其特定的书写规范和要求，需严格遵照执行。例如，手术记录应由手术者或第一助手书写，内容应包括手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术经过、术中出现的情况及处理等，力求准确无误，为术后康复和可能的医疗争议提供依据。

三、病历书写的格式与管理要求

（一）统一规范的格式

医疗机构应按照国家及地方卫生健康行政部门规定的病历书写基本规范，结合本院实际，制定统一的病历格式和模板。这有助于病历的规范化管理和信息共享。

（二）签名要求

病历书写人员应在记录结束处签名，并注明职称。进修医师、实习医师书写的病历，应由本院上级医师审阅、修改并签名。签名是责任的体现，必须清晰可辨。

（三）修改规范

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，并由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改亦应遵循相关规定，保留修改痕迹。

（四）归档管理

病历完成后应及时整理、装订、归档。医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历资料的安全、完整与保密。

四、常见问题与注意事项

在实际操作中，病历书写仍存在一些常见问题，值得我们警惕。例如，主诉与现病史不符，或过于冗长、笼统；现病史对疾病特点描述不清，重要阴性症状遗漏；体格检查记录不规范，遗漏重要阳性体征或对阳性体征描述不准确；辅助检查结果未及时分析、记录或与临床结合；诊断依据不充分，鉴别诊断流于形式；病程记录内容空洞，缺乏对病情变化的动态观察和分析；上级医师查房记录不及时或未体