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2025年医院科室安全自查自纠报告

为全面落实医疗质量安全主体责任，切实防范安全风险，根据国家卫生健康委《医疗机构安全检查手册（2023版）》及上级主管部门相关要求，我院于2025年3月至5月组织各临床、医技及职能科室开展全流程、多维度的安全自查自纠工作。本次检查以“问题导向、闭环管理、持续改进”为原则，覆盖医疗、设备、药品、院感、消防、信息、人员等七大核心领域，通过现场核查、系统追溯、人员访谈等方式收集数据，共形成问题清单7大类32项，制定整改措施45条，现已完成30项整改，12项进入持续改进阶段。现将具体情况报告如下：

一、医疗安全管理自查情况

本次医疗安全检查聚焦诊疗规范执行、病历质量控制、危急值管理及多学科协作（MDT）四个关键环节。通过抽取2024年12月至2025年4月出院病历586份、运行病历324份，调阅门急诊日志1.2万条，访谈医护人员117人次，发现以下主要问题：

1.诊疗规范执行方面：3例老年患者因未及时进行肺功能评估，围手术期出现呼吸衰竭；2例糖尿病患者胰岛素用量调整未严格参照《中国2型糖尿病防治指南（2024）》，导致低血糖事件；低年资医师对《抗菌药物临床应用指导原则》掌握不牢，3份处方存在越级使用情况。问题根源在于部分科室培训针对性不足，年轻医师缺乏临床经验反馈机制。

2.病历质量控制方面：运行病历中，12%的首次病程记录未在患者入院8小时内完成，主要集中在急诊入院患者；6份死亡病例讨论记录缺少主管护士参与，2份疑难病例讨论未邀请相关专科医师；电子病历中，5例患者的过敏史未标注“红标”提醒，存在用药安全隐患。分析原因为电子病历系统未完全实现关键节点自动提醒，部分医师对病历内涵质量重视不足。

3.危急值管理方面：2025年1-4月危急值报告登记本中，3例血钠低于120mmol/L的报告存在“接收人未签字”“处理措施记录模糊”问题；1例心肌酶谱显著升高患者，检验科与临床科室电话沟通后未及时补发书面报告，导致后续治疗延误30分钟。暴露问题为危急值闭环管理流程存在漏洞，部分医护人员对“双确认”制度执行不到位。

4.多学科协作方面：肿瘤中心MDT会诊中，3次因影像科报告延迟影响讨论进度；神经外科与康复科针对术后患者的早期康复介入衔接不顺畅，2例患者康复评估延迟超过48小时。主要原因是跨科室协作机制缺乏明确的时间节点要求，信息共享平台未实现实时同步。

整改措施与成效：针对诊疗规范问题，医务部联合各专科制定《常见疾病诊疗操作口袋手册》，组织“规范执行月”活动，通过情景模拟考核年轻医师89人次，通过率从72%提升至95%；升级电子病历系统，在入院记录、首次病程等节点设置“超时预警”弹窗，运行病历及时完成率由88%提高至98%；修订《危急值管理制度》，明确“电话报告-书面确认-处理反馈”三环节时限（均≤15分钟），新增系统自动追踪功能，4月下旬至今未再出现登记缺失；建立MDT协作“时间清单”，要求影像科在患者入院24小时内提交初步报告，康复科在术后48小时内完成首次评估，5月已开展的17次MDT均按时完成。

二、设备安全管理自查情况

本次设备安全检查覆盖全院12类387台（套）医疗设备，重点排查高风险设备（如手术麻醉机、除颤仪、血液透析机）及急救设备（如简易呼吸器、吸痰器）的性能状态、维护记录和操作人员资质。通过现场测试、调取设备管理系统数据、核查操作培训记录，发现以下问题：

1.设备性能与维护：2台手术麻醉机的呼气末二氧化碳监测模块校准超期（分别超期15天、23天），1台除颤仪电池续航时间不足（仅能支持3次放电），3台血液透析机的漏血报警装置灵敏度下降；设备维护记录中，5台检验设备的月度保养仅有“已完成”字样，无具体参数记录，4台超声设备的维修登记未标注故障原因。问题主因是设备科对第三方维保公司监管不严，部分维护人员未按规范填写记录。

2.操作与应急管理：随机抽查15名护士使用除颤仪，3人未正确选择双相波能量（错误选择200J而非120J）；5名新入职医生操作胃肠镜时，未按要求先检查注气/水功能，导致2次检查中患者出现腹胀不适；急救设备柜中，2个简易呼吸器的面罩型号与科室常见患者体型不匹配（仅有成人型，无儿童型）。反映出设备操作培训缺乏针对性，应急物资配置未考虑科室特点。

整改措施与成效：设备科与维保公司重新签订协议，明确“维护记录需包含关键参数、故障代码及处理结果”，对超期校准设备立即停用并重新校准，更换除颤仪电池12块，修复漏血报警装置3台；制定《设备操作考核清单》，针对不同科室设备特点设计考核场景（如急诊科考核除颤仪+吸痰器联合使用，ICU考核呼吸机参数调节），5月完成全员复训192人次，考核通过率100%；修订急救设备配置标准，根据科室收治患者类型