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2025年医院档案安全自查报告

为全面贯彻落实《中华人民共和国档案法》《医疗机构病历管理规定》及国家档案局关于档案安全管理的相关要求，切实加强医院档案安全管理体系建设，有效防范档案安全风险，我院于2025年6月至8月组织开展了覆盖全院的档案安全专项自查工作。本次自查以“全面排查、精准整改、强化责任”为目标，围绕制度建设、硬件保障、流程管理、电子档案安全等核心环节，通过现场检查、资料核查、系统检测、人员访谈等方式，对全院36个科室（含临床、医技、行政、后勤及下属社区卫生服务中心）的档案管理情况进行了全流程、全要素梳理。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作规范有序开展，我院成立了由分管副院长任组长，院办公室（档案管理部门）、信息中心、后勤保障部、医务科、护理部等部门负责人为成员的档案安全自查领导小组，明确“统一部署、分工负责、交叉核验”的工作机制。领导小组下设综合协调组、实体档案检查组、电子档案检查组、隐患整改组4个专项工作组，分别负责方案制定、现场检查、系统检测及问题督办。自查前，组织召开专题培训会议，对《医院档案分类方案》《档案安全管理制度》《电子档案管理规范》等12项制度进行解读，明确检查标准与操作流程；自查中，采取“科室自评+专项检查+随机抽查”相结合的方式，首先由各科室对照《档案安全自查清单》开展100%自评并提交报告，再由专项工作组对重点科室（如医务科病历档案、科研科科研档案、院办公室文书档案）进行现场复核，同时抽取15%的非重点科室进行突击检查；自查后，召开总结会议逐项分析问题，形成《档案安全隐患台账》，明确整改责任人和完成时限。整个自查过程累计投入人力86人次，查阅档案目录3200余条，抽查实体档案1200余份，检测电子档案管理系统7个，访谈档案管理人员42名，确保了自查工作的全面性、准确性和实效性。

二、档案安全管理现状与成效

（一）制度建设与执行情况

我院始终将制度建设作为档案安全管理的基础，目前已形成涵盖实体档案与电子档案的全周期管理制度体系。一是制度覆盖全面，制定了《档案收集归档制度》《档案保管制度》《档案借阅利用制度》《档案鉴定销毁制度》《电子档案管理办法》《档案安全应急预案》等18项核心制度，明确了从档案形成、收集、整理、归档、保管、利用到销毁的全流程操作规范；二是制度更新及时，2024年针对《档案法》修订内容及国家卫健委《医疗机构电子病历应用管理规范》要求，对《电子档案管理办法》《档案安全应急预案》进行了修订，新增电子档案元数据管理、区块链存证、灾难恢复演练等条款；三是制度执行严格，通过定期培训、月度考核、年度评估等方式确保制度落实，2025年上半年共开展档案管理培训4次，覆盖216人次，考核合格率达98.6%，未发现因制度执行不到位导致的档案安全事件。

（二）实体档案安全保障情况

我院档案库房位于行政楼3层，总面积260平方米，分为主库房、查阅室、整理室、应急物资室4个功能区域，配备密集架32组、档案盒8000个、温湿度自动调控系统1套、消防自动报警系统1套、监控摄像头16个、防虫防霉设施4台。现场检查显示：库房温湿度控制符合《档案馆建筑设计规范》（GB50025-2010）要求，上半年温湿度记录显示温度保持在14-24℃，相对湿度45-60%，波动范围均在标准内；消防设施定期检测，2025年3月通过消防部门验收，灭火器、烟雾报警器、自动喷淋系统运行正常；安防系统24小时监控，监控录像保存期限达90天，未发现监控盲区或设备故障；档案存放规范，各类档案按“文书档案、病历档案、科研档案、基建档案、设备档案、会计档案”6大类分类存放，卷内目录、备考表填写完整，无霉变、虫蛀、破损现象；档案借阅严格执行“申请-审批-登记-交接-归还”流程，2025年1-7月共办理借阅213次，均留存审批单及归还记录，未发生档案丢失或违规外借情况。

（三）电子档案安全管理情况

我院电子档案主要依托医院信息管理系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）及档案管理专用系统（DMS）进行管理，存储介质包括本地服务器、磁盘阵列及云端（与省级健康医疗大数据平台对接）。检查显示：电子档案管理系统均通过国家信息安全等级保护三级认证，采用AES-256加密存储，访问权限实行“最小授权”原则，用户登录需通过账号密码+动态验证码双重验证；数据备份执行“本地+异地+云端”三重备份策略，本地备份每日1次，异地备份（同城灾备中心）每周1次，云端备份每月1次，2025年上半年开展恢复测试3次，数据完整性均达100%；网络安全防护方面，部署防火墙、入侵检测系统（IDS）、防病毒软件（EPP），定期进行漏洞扫描和渗透测试，2025年7月检测发现高危漏洞2个，已及