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2025年医院安全自检自查报告

2025年，我院严格贯彻落实国家卫生健康委《医疗机构安全检查项目清单》《医院安全风险防范重点措施》等文件要求，以“防风险、除隐患、保安全”为目标，成立由院长任组长、分管副院长为副组长、各职能部门负责人为成员的安全自查领导小组，统筹医疗、消防、设备、信息、药品、建筑、应急等七大领域安全管理工作。通过“全面排查+重点抽查”“现场核验+系统追溯”“问题清单+闭环整改”的方式，于2025年6月至8月开展为期3个月的全院安全自检自查工作。现将具体情况报告如下：

一、医疗安全管理

（一）诊疗流程规范检查

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，抽查门急诊、住院、手术等关键环节病历2000份（其中住院病历1200份、门急诊病历800份），重点核查三级查房、会诊、分级护理、手术安全核查等制度执行情况。发现问题：①2例住院患者术后首次查房记录延迟（超30分钟），责任人为低年资主治医师；②5例门急诊疑难病例未及时发起多学科会诊（MDT），涉及呼吸科、骨科；③3例手术患者术前未完成必要影像学检查（1例胸部CT、2例下肢血管超声），因检查科室排班冲突导致。

整改措施：针对查房延迟问题，修订《住院患者查房时间管理规范》，要求主治医师术后查房时间由系统自动推送提醒，纳入科室质控考核；对MDT延迟病例，在电子病历系统增设“疑难病例预警模块”，达到阈值自动触发MDT申请流程；检查科室调整高峰时段排班，增设弹性岗位，确保术前检查24小时内完成。整改后，7月-8月同类问题未再发生。

（二）危急值管理闭环

调取2025年1-5月全院危急值登记数据（共1235条），通过HIS系统追溯接收、报告、处理全流程。发现问题：①3条危急值（血钾6.8mmol/L、血小板20×10?/L、头颅CT大面积梗死）存在“接收-处理”时间间隔超30分钟（最长52分钟），原因为值班护士未及时查看手机预警；②2条危急值未在病程记录中体现具体处理措施（仅记录“已通知医生”），涉及心内科、神经外科。

整改措施：升级危急值预警系统，增加“双终端提醒”（护士站电子屏+值班手机弹窗），未确认前每5分钟重复提醒；修订《危急值记录模板》，要求病程中必须包含“接报时间-处理措施-效果评价”三要素，系统自动拦截不完整记录；对相关护士、医生开展专项培训，考核合格后方可独立值班。8月抽查危急值42条，全流程时间均控制在20分钟内，记录完整率100%。

（三）患者安全目标落实

重点检查身份识别、手术部位标识、跌倒/坠床风险评估等内容。抽查手术患者87例，其中3例术前未规范执行“三方核对”（仅医生核对，护士未参与）；抽查住院患者500例，跌倒高风险患者中4例未按要求使用床栏（家属擅自收起），2例风险评估表更新不及时（超48小时未复评）。

整改措施：推行手术安全核查“双人双签”制度，护士需在核查单中签字确认；在病房张贴“防跌倒温馨提示”，对高风险患者家属开展一对一宣教并签署知情同意书；将风险评估频次与病情变化关联（病情变化时30分钟内复评），系统自动标记超期未评病例，推送至护士长终端。8月手术核查规范率达100%，跌倒高风险患者干预措施落实率98%。

二、消防安全管理

（一）消防设施与器材

全院共设置灭火器235具、烟感探测器412个、手动报警按钮126个、应急照明灯387盏。检查发现：①5具灭火器压力不足（门诊楼2具、住院楼3具），2个烟感探测器误报（儿科病房）；②3处应急照明灯故障（地下车库1处、行政楼2处）；③消防水带老化2条（急诊科消防柜）。

整改措施：更换全部压力不足灭火器，对烟感探测器进行灵敏度校准，修复应急照明灯并增加备用电源；更换老化水带，建立“消防器材电子台账”，设置3个月定期检测周期，通过二维码扫描实现“一器一码”管理。8月复查，所有设施均达标。

（二）消防通道与电气安全

检查消防通道32条（包括楼梯间、走廊、地下车库），发现门诊楼3楼走廊堆放医疗垃圾（占用通道宽度约40cm），住院楼地下车库1处安全出口被临时杂物遮挡；抽查电气线路56条（重点为ICU、手术室、药房等负荷集中区域），发现放射科1条线路绝缘层老化（长度约2米），行政楼2处插座超负荷使用（连接3台以上设备）。

整改措施：开展“消防通道清零行动”，每日17:00由后勤部门巡查并清理临时堆放物，在通道关键位置设置红外感应报警器（遮挡即报警）；对老化线路进行绝缘包裹并更换，在插座处加装智能限流器（超过额定功率自动断电），组织全院科室签订《电气安全责任书》。8月通道堵塞问题“零发生”，电气隐患整改率100%。

（三）消防培训与演练

2025年1-5月共开展消防培训4次（覆盖680人次）、消防演练3次（参与率85%）。检查发现：①部分新入职