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2025年医院安全隐患自检自查报告

2025年，我院严格贯彻落实国家卫生健康委《关于加强医疗机构安全管理的通知》及《医院安全生产标准化建设评价标准》要求，以“防风险、除隐患、遏事故”为目标，由分管安全副院长牵头，联合医务、护理、院感、保卫、设备、信息、后勤等12个职能部门组成专项检查组，于2025年6月1日至6月30日开展全院安全隐患全面自查工作。本次检查覆盖门急诊、住院部、医技科室、后勤保障区、行政办公区及附属用房等17个区域，重点围绕医疗安全、消防安全、设备安全、信息安全、公共卫生安全、危化品管理及后勤保障七大领域，通过现场勘查、资料核查、人员访谈、系统检测等方式，累计排查点位236个，调取监控录像120小时，抽查病历320份，检测设备187台次，发现各类隐患72项，已完成整改68项，4项正在限期整改中。现将具体自查情况报告如下：

一、医疗安全隐患排查与整改

（一）核心制度落实情况

检查组通过病历抽查（涵盖内科、外科、妇产科、儿科等8个临床科室）、现场追踪（抽取30例围手术期患者、20例危急值报告病例）及医护人员访谈（随机抽取50名医生、80名护士），重点核查18项医疗核心制度执行情况。

1.三级查房制度：抽查的120份住院病历中，2份存在上级医师查房记录滞后（分别延迟12小时、24小时），主要原因为主任医师门诊量超负荷导致病房查房时间压缩；3份术后首次查房记录内容简略（仅记录“生命体征平稳”，未描述切口情况、引流液性质等关键信息），反映低年资医师病历书写规范培训不足。

2.围手术期管理：抽取的30例手术病例中，2例急诊手术未完成术前讨论（因患者病情紧急，值班医生直接开具手术医嘱）；1例骨科手术患者术前未进行深静脉血栓风险评估（评估表漏填）；3例手术室与病房交接单存在“患者过敏史”“特殊用药”信息不一致（因口头交接未核对纸质记录）。

3.危急值报告：调取LIS系统数据显示，5月1日至5月31日共触发危急值127例，其中2例存在报告延迟（分别为血钾6.8mmol/L延迟35分钟、血小板10×10?/L延迟40分钟），经追溯为检验员电话报告时未确认接听人身份，值班医生因处理抢救患者未及时记录；1例血气分析危急值（pH7.05）未在电子病历中体现闭环处理（医生仅口头告知护士，未系统录入处理措施）。

整改措施：①修订《三级查房管理细则》，明确主任医师每周至少3次、副主任医师每周至少4次病房查房的刚性要求，将查房及时性纳入科室绩效考核；②在急诊手术电子申请单中嵌入“术前讨论提醒弹窗”，未完成讨论无法提交申请；③升级LIS系统危急值模块，增加“接听人身份验证”（需输入工号确认）及“处理措施必填项”（未填写无法关闭警报）；④组织低年资医师病历书写强化培训（共4场，覆盖120人次），考核未通过者暂停独立管床资格。

（二）患者安全目标执行情况

重点检查身份识别、手术安全核查、高风险药物管理等环节：

-身份识别：门急诊抽血窗口抽查50例患者，发现2例因患者听力障碍（老年患者），护士仅核对姓名未核对腕带；儿科门诊静脉输液区抽查30例患儿，1例因家长代报姓名（“乐乐”重名）导致核对错误（后经二次确认纠正）。

-手术安全核查：现场观摩10台手术，全部执行“三步核查”（麻醉前、手术开始前、患者离开前），但2台手术存在“手术部位标记模糊”（使用普通记号笔，消毒后标记脱落）、1台骨科手术“器械清点记录单”未由巡回护士与器械护士双人签字（因器械护士临时调换，交接疏漏）。

-高风险药物管理：检查药房、病房基数药柜，发现ICU备用的1支去甲肾上腺素（2ml:10mg）与重酒石酸去甲肾上腺素（2ml:2mg）混放（包装相似）；儿科病房1例静脉泵入的多巴胺（浓度50μg/kg/min）未标注配制时间（超过24小时仍在使用）。

整改成效：①在门急诊高风险操作区域（抽血、输液、注射）推行“双人双核对”制度（护士核对后由患者/家属复述姓名、ID号）；②为手术部位标记统一配备耐消毒液记号笔，手术室增设“标记核查镜”（悬挂于患者头部上方，便于主刀医生确认）；③高风险药物实行“色标管理”（红色标签+独立药盒），儿科病房基数药柜安装温湿度监控及“效期提醒灯”（临近24小时闪烁报警）；④开展“患者安全文化月”活动，通过情景模拟演练（如患儿身份核对错误、高浓度药物误拿）强化风险意识，参与率达98%。

二、消防安全隐患排查与整改

由保卫科联合消防技术服务机构，对全院消防设施、电气线路、疏散通道进行全面检测，覆盖建筑面积12.8万平方米，重点检查住院楼（20层）、门诊楼（8层）、地下车库（3层）及氧气站、中药房等高风险区域。

（一）消防设施运行情况

-火灾自动报警系统：检测320个烟感探头，其中5个