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2025年医院安全自检自查报告范文

一、医疗安全管理专项检查情况

本次医疗安全自查以《医疗质量安全核心制度要点》为依据，覆盖门急诊、住院部、手术室、急诊科等12个临床科室及医务科、质控科等管理部门，重点检查18项医疗质量安全核心制度落实情况、病历书写规范、危急值管理、围手术期安全及高风险操作管理。

（一）制度执行情况

1.三级查房制度：抽查2023年10月至2024年9月住院病历300份（每科室25份），主任医师/副主任医师查房率98.7%（要求≥95%），但存在2例副主任医师查房记录未在24小时内完成（某内科、某外科各1例），主要原因为值班医师更换未及时交接。

2.疑难病例讨论：检查近1年疑难病例讨论记录120份，讨论覆盖率100%（要求≥90%），但5份记录存在“讨论结论不具体”问题（集中在肿瘤内科、神经内科），表现为未明确下一步诊疗方案，仅记录“继续观察”。

3.会诊制度：抽查跨科室会诊40例，普通会诊平均完成时间2.8小时（要求≤24小时），急会诊平均完成时间12分钟（要求≤10分钟），超标的2例均为夜间急会诊（某骨科会诊放射科），因值班医师外出抢救患者导致延迟。

（二）病历质量

抽取运行病历150份、归档病历200份，使用《病历书写基本规范》评分标准（满分100分）：

-运行病历平均分92.3分，主要问题：3例首次病程记录“鉴别诊断”部分仅列疾病名称未分析（某呼吸科2例、某心内科1例）；5例检查检验结果未在24小时内记录分析（均为年轻住院医师）。

-归档病历平均分94.1分，问题集中在：7例手术记录“术中出血量”“麻醉方式”填写不规范（某普外科4例、某骨科3例）；2例死亡病例讨论记录无主管院长签字（某ICU）。

（三）危急值管理

调取2024年1-9月危急值登记本，共记录危急值事件876例，处理及时率99.4%（要求≥98%）。未及时处理的5例中，3例为检验科室未同步推送危急值至主管医师手机（因系统升级期间短信功能故障），2例为值班医师未第一时间查看电脑提示（某肾内科）。

（四）围手术期与高风险操作

检查手术安全核查记录350例，核查率100%，但4例存在“患者身份核对仅核对姓名未核对ID号”（某眼科2例、某耳鼻喉科2例）；高风险操作（如中心静脉置管、腰椎穿刺）抽查50例，操作前评估完成率96%（要求≥95%），未完成的2例为实习医师独立操作未及时上报带教老师（某急诊科）。

整改措施：

1.医务科牵头修订《三级查房实施细则》，明确查房时限与记录要求，纳入科室月度质控考核（2025年12月底前完成）；

2.质控科组织“疑难病例讨论规范”专题培训（2025年11月），并对近1年讨论记录开展“回头看”整改；

3.信息科升级危急值推送系统，增加“短信+微信+电脑弹窗”三重提醒（2025年10月上线）；

4.手术室、麻醉科联合开展“手术安全核查强化培训”（2025年10月），将ID号核对纳入核查清单必填项。

二、消防安全管理专项检查情况

本次检查覆盖全院建筑（门诊楼、住院楼、医技楼、行政楼、后勤楼），重点核查消防设施运行、消防通道畅通、电气安全及消防培训演练情况。

（一）消防设施

1.灭火器材：全院共配备灭火器1200具，经检测98%压力正常（24具压力不足已更换）；消防栓150个，12个水带老化（门诊楼3楼、住院楼5楼各6个），已联系维保单位2025年10月20日前更换。

2.报警系统：烟感探测器800个，测试95%正常响应（38个误报已调试）；手动报警按钮120个，全部可正常触发。

3.应急照明与疏散指示：应急灯300盏，99%正常亮灯（3盏因电池老化不亮，已更换）；疏散指示标志200个，10个标识模糊（地下车库），2025年10月15日前更新。

（二）消防通道

检查各楼层楼梯间、安全出口、消防车通道：

-住院楼1楼楼梯间堆放医疗废物暂存箱（1处），已责令后勤科立即清空（2025年9月28日完成）；

-门诊楼负1楼设备间前通道堆积纸箱（约2㎡），系保洁临时存放，已要求物业加强巡查（2025年10月起每日2次巡查）；

-消防车通道无堵塞，划线清晰，监控覆盖100%。

（三）电气安全

委托第三方检测机构对全院电气线路进行检测，发现：

-行政楼4楼线路老化（部分绝缘层破损），涉及面积约80㎡，2025年11月10日前完成改造；

-住院楼6楼护士站插座超负荷（同时连接6台设备），已加装分线器并限制用电功率（2025年9月30日完成）；

-所有医疗设备配电均符合“一机一闸一保护”要求。

（四）消防培训与演练

2024年1-9月开展消防培