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2025年医院不合理收费整改报告

2024年10月至2025年3月，我院严格按照国家医保局《关于开展医疗保障基金使用专项整治工作的通知》（医保发〔2024〕12号）及省卫健委《关于规范医疗机构收费行为的实施意见》（卫价〔2024〕8号）要求，针对2024年国家医保飞行检查、省级交叉检查及本院自查中发现的不合理收费问题开展专项整改。现将整改工作核心内容报告如下：

一、整改背景与问题梳理

2024年8月，国家医保局对我院进行飞行检查，反馈问题清单涉及12类47项收费不规范行为；同期，我院通过内部审计、病历回溯、收费系统数据比对等方式开展自查，累计梳理问题线索327条。经分类汇总，主要问题集中在以下三方面：

（一）药品与耗材收费不规范

1.高值耗材拆分收费问题突出。骨科、心内科等科室存在将“骨科植入钢钉”（含配套screws）与“骨科植入screws”重复计费现象，2024年1-6月涉及病例132例，多收费用47.6万元；部分手术用一次性电刀头（含刀柄）被拆分为“电刀头”“电刀刀柄”两项收费，涉及神经外科、普外科病例78例，多收费用19.2万元。

2.中药饮片及代煎服务收费混乱。中药房存在“中药饮片（100g）”与“中药饮片（50g）”重复计价情况，2024年上半年累计多收32.1万元；部分科室在收取中药代煎费（8元/剂）的同时，重复收取“中药特殊加工费”（5元/剂），涉及门诊患者2156人次，多收费用1.1万元。

3.检验试剂超标准加价。根据《全国医疗服务价格项目规范（2023版）》，检验试剂加成不得超过15%，但2024年1-3月部分进口化学发光试剂实际加成率达22%-28%，涉及金额23.8万元。

（二）医疗服务项目收费违规

1.基础护理项目重复计费。2024年1-6月，护理部存在将“特级护理”（含生命体征监测）与“心电监护”“血氧饱和度监测”重复收费现象，涉及ICU、CCU病房患者458例，多收费用52.3万元；部分科室将“一级护理”（含每日2次口腔护理）与“口腔护理”（每次8元）重复计费，涉及普通病房患者1237例，多收费用9.9万元。

2.检查项目组合收费不规范。医学影像科将“胸部正侧位片”（组合项目，收费80元）拆分为“胸部正位片”（45元）和“胸部侧位片”（45元）两项收费，2024年上半年涉及患者672例，多收费用2.8万元；超声科对“腹部超声（含肝、胆、胰、脾）”与“肝脏超声”重复计费，涉及患者319例，多收费用4.7万元。

3.诊疗项目超频次收费。康复医学科对“低频脉冲电治疗”（医保限定每日2次）按每日3-4次收费，2024年1-7月涉及患者289例，多收费用14.5万元；针灸科对“普通针刺”（每穴收费4元，限定每次不超过10穴）按每次12-15穴计费，涉及患者512例，多收费用2.6万元。

（三）医保结算与收费关联错误

1.挂床住院与虚记诊疗次数。2024年1-5月，老年病科、康复科存在12例“挂床住院”现象（患者实际住院时间不足医嘱记录时间的1/3），涉及医保基金18.7万元；部分科室为完成医保额度，将“门诊静脉注射”（单次收费20元）拆分为“静脉注射（第一组）”（15元）和“静脉注射（第二组）”（10元）两项收费，涉及门诊患者893人次，多收费用4.5万元。

2.超范围使用医保支付。口腔科将“牙齿美白”（非医保项目）与“牙周基础治疗”（医保项目）捆绑收费，2024年上半年涉及患者112例，违规使用医保基金7.2万元；皮肤科将“光子嫩肤”（美容项目）混入“痤疮治疗”（医保项目）收费，涉及患者68例，违规使用医保基金3.4万元。

3.收费项目与实际服务不匹配。2024年3月抽查50份住院病历发现，17份存在“收费项目有记录但无服务痕迹”问题，如“营养风险筛查”仅在收费系统登记但未实际开展，涉及费用1.2万元；“深部热疗”记录为30分钟，但实际治疗仅15分钟，涉及费用0.8万元。

二、整改措施与实施过程

针对上述问题，我院成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、医保办、财务科、药剂科等12个部门负责人为成员的整改领导小组，制定《不合理收费专项整改方案》（院发〔2024〕35号），明确“全面清查、分类整改、责任到人、长效管控”原则，分三个阶段推进整改：

（一）全面清查阶段（2024年10月1-31日）

1.数据溯源：由信息中心提取2023年1月至2024年9月所有收费数据，按科室、项目、时间维度建立数据库；财务科与医保办联合比对收费明细与医保结算清单，筛选出差异项327条。

2.病历核查：组织50名临床专家（涵盖18个临床科室）对2024年1-9月5000份住院病历、3000份门诊病历进行回溯检查，重点核查收费项目与医嘱、护理记录、检查报告的一致性，发现问题病历823份。