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2025年医院病案室工作总结范文

2025年，在医院整体战略规划指引下，病案室以“规范管理、精准服务、数据赋能”为核心目标，围绕病案全生命周期管理、质量持续改进、信息化升级及临床科研支持四大主线开展工作，全年共处理出院病案12.3万份，门诊病案4.2万份，完成病案借阅1.8万次、复印服务2.6万次，电子病案归档率100%，首页数据完整率99.8%，编码准确率98.6%，较2024年分别提升0.5%、1.2%，各项核心指标稳居省内同级医院前列。现将本年度重点工作完成情况总结如下：

一、强化全流程管理，夯实病案基础质量

针对往年病案回收延迟、归档不规范等问题，本年度重点优化“回收-整理-归档-保存”全流程管控。首先，在回收环节推行“双轨制”交接：临床科室通过电子病历系统提交出院患者清单后，病案室同步生成《病案回收任务单》，由专职回收员与科室秘书现场核对纸质病案，同时系统自动记录交接时间；对72小时未回收的病案，触发三级预警（科室秘书→科主任→医务部），全年回收及时率从2024年的94%提升至98.2%。其次，在整理环节建立“三查三对”标准：一查病案完整性（缺页、漏签、检查报告缺失），二对患者信息一致性（姓名、ID号、就诊时间），三核诊疗记录连贯性（病程与检查报告时间逻辑），全年剔除不完整病案327份，均在24小时内反馈临床补正。归档时采用“电子-纸质”双索引管理，电子病案按ICD-10/11编码自动分类，纸质病案按科室-年份-序号分层存放，配合RFID标签定位系统，调阅响应时间从平均8分钟缩短至2分钟。

在库房管理方面，针对纸质病案存储压力（现有库房容量已达85%），本年度完成旧病案数字化扫描项目，共扫描2015年前归档病案10.5万份，转换为PDF/A-2u格式存储于医院云服务器，存储空间压缩87%，同时保留原纸质病案作为法律凭证。为保障数字化质量，扫描前对破损病案进行修复（如脱页装订、水渍烘干），扫描后采用OCR+人工双校验，关键信息（姓名、诊断、手术）识别准确率达99.2%，有效解决了历史病案调阅困难问题。

二、深化质控体系建设，提升数据精准性

本年度将病案质量控制重心从“事后检查”向“全程干预”转移，构建“事前培训-事中监控-事后反馈”闭环机制。年初联合医务部、信息中心修订《病案质量评分标准（2025版）》，将评分项从42项细化至68项，重点强化首页数据（主要诊断选择、手术操作编码、费用分类）和诊疗记录（查房记录与检验结果关联、抢救记录时效性）的评分权重。事中监控依托电子病历质控系统，设置23项自动预警规则（如主要诊断未填写、手术编码与术式不匹配），当医生录入时触发弹窗提示，全年拦截预警信息4.7万条，干预率100%；对未触发预警但存在潜在问题的病案，由质控小组每周抽查5%（约600份/周），重点核查“诊断-治疗-结果”逻辑一致性，发现问题立即通过系统推送至主管医生，要求48小时内修正。

编码质量是病案数据的核心，本年度通过“培训-考核-复核”三重机制提升编码准确性。一方面，选派2名编码员参加国家编码中心培训并取得高级编码证书，内部每月开展编码案例讨论会（选取上月易错编码如Z51.8“其他特指的术后治疗”与Z48.3“手术后的康复治疗”），全年累计培训12次，覆盖全体编码员及临床医师（侧重外科、肿瘤科）。另一方面，实行“一审+二审+抽查”三级编码复核：初级编码员完成初编后，由高级编码员二审（重点核查疑难编码、肿瘤分期），质控小组每月随机抽查10%病案（约1200份），与医保结算编码比对，发现差异立即溯源整改。全年编码错误率从2024年的3.1%降至1.4%，其中肿瘤编码准确率从92%提升至96.5%，为DRG/DIP分组准确性提供了关键支撑（经医保部门反馈，我院DRG入组错误率较上年下降2.3%）。

针对临床关注的“主要诊断选择”问题，本年度联合各临床科室制定《主要诊断选择操作指南（2025）》，明确“以治疗为目的的疾病优先、危及生命的疾病优先、住院时间长的疾病优先”三大原则，并通过典型案例库（收录200例疑难病例）辅助医生理解。例如，针对“冠心病患者因肺炎住院”的案例，指南明确若肺炎为本次住院主要治疗目的，则主要诊断应为肺炎（J18.9），而非冠心病（I25.1）。通过培训与案例学习，临床医生主要诊断选择符合率从89%提升至95%，有效减少了因诊断选择错误导致的医保拒付（全年医保拒付金额较上年减少18万元）。

三、推进信息化升级，赋能数据价值转化

本年度围绕“电子病案智能化、数据服务场景化”目标，完成电子病历系统4.0版本升级，重点开发三大功能模块：一是“智能填单助手”，通过自然语言处理（NLP）技术提取病程记录中的关键信息（如主诉、现病史、诊断），自动填充至病案首页，减少医生手动输入量约4