2025年医院安全隐患自查报告.docxVIP

2025年医院安全隐患自查报告

一、组织架构与责任落实情况

本次安全隐患自查工作由医院安全生产委员会统筹部署，成立由院长任组长、分管安全副院长任副组长、各职能科室负责人及临床医技科室主任为成员的专项工作组，制定《2025年度医院安全隐患自查实施方案》，明确“全员参与、全面覆盖、全程跟踪”原则，于2025年3月1日至4月30日分三个阶段推进：3月1日-15日为科室自查阶段，要求各部门对照《医院安全风险清单（2025版）》开展拉网式排查并提交问题台账；3月16日-4月10日为职能部门交叉核查阶段，由院办、保卫科、设备科、医务科、护理部等8个部门组成联合检查组，通过现场勘查、资料调阅、人员访谈等方式验证自查结果；4月11日-30日为整改落实与总结阶段，针对问题制定“一患一策”整改方案，明确责任主体、整改时限及验收标准。

自查过程中，严格执行“谁主管、谁负责”“谁检查、谁签字”的责任追溯机制，共召开专题会议5次，下发整改督办单32份，覆盖门急诊、住院部、医技科室、行政后勤、科研实验室等21个区域，参与人员涵盖临床医护、药剂、设备运维、保洁安保等600余人次，确保排查无死角、责任无盲区。

二、重点领域隐患排查结果

（一）医疗安全风险

1.诊疗流程规范性：通过抽查1-3月门急诊处方1200张、住院病历800份，发现3类问题：一是部分年轻医师对《国家处方集（2025年版）》新增的特殊人群用药规范掌握不牢，如某内科门诊针对肾功能不全患者开具万古霉素时未按肌酐清除率调整剂量（涉及处方17张）；二是围手术期管理存在薄弱环节，某外科2例Ⅲ类切口手术未在术前0.5-1小时完成抗菌药物输注，其中1例因手术临时提前导致用药延迟；三是危急值闭环管理需强化，某急诊科1例血钾6.8mmol/L的危急值报告后，护士虽及时通知值班医师，但医师因处理抢救患者未立即记录处理措施，导致系统中“处理反馈”环节延迟42分钟（标准要求≤30分钟）。

2.医疗设备使用安全：对全院438台（套）高风险医疗设备（含呼吸机、除颤仪、血液透析机、麻醉机等）进行性能检测，发现：①3台德尔格Savina300呼吸机潮气量校准偏差超过5%（标准≤3%），原因为使用频率高导致传感器老化；②2台美敦力除颤仪自检提示“电池容量不足”，但科室未及时报修；③某ICU1台金宝血透机漏血报警功能失效，经排查为光学传感器污染未定期清洁所致。

3.护理操作风险：通过现场观摩护理操作200次、查阅护理不良事件记录（1-3月共上报28例），主要问题集中在：①静脉输液环节，2例因未严格执行“双人核对”导致药物错输（均为同一科室低年资护士）；②管路护理方面，某神经外科1例气管插管患者因固定带松弛导致脱管（发现及时未造成严重后果）；③胰岛素注射管理，内分泌科2例患者因未使用专用胰岛素笔（误用普通注射器）导致剂量误差（分别多注射2U、少注射1U）。

（二）消防与应急管理风险

1.消防设施运行状态：联合市消防支队对全院消防系统进行检测，结果显示：①门诊楼3层、住院部5层共4个感烟探测器误报率偏高（月均误报3-5次），原因为装修粉尘残留未清理；②地下车库2个消火栓箱内水带老化破损（长度分别缩短1.2米、0.8米）；③行政楼2楼安全出口指示灯电压不稳（间歇性熄灭）；④全院120具灭火器中，8具压力值低于绿区（其中5具为2018年购置，已超8年强制报废期）。

2.应急预案与演练：抽查急诊科、ICU、手术室3个高风险科室的应急预案，发现：①某ICU《群体性中毒事件应急预案》未更新至2025年版（仍沿用2023年版本，缺少新型农药中毒救治流程）；②近3个月全院仅开展1次消防演练（要求每季度至少1次），且参与率不足70%（部分科室以“工作忙”为由未全员参加）；③应急物资储备方面，外科楼2楼应急药品柜内肾上腺素注射液过期2天（共3支），原因是管理人员未执行“近效期先出”原则。

3.危险品管理：对检验科、病理科、药剂科危险品仓库进行突击检查，发现：①病理科甲醛储存柜通风装置故障（现场检测甲醛浓度0.3mg/m3，超国标0.1mg/m3限值）；②检验科2瓶未贴标签的化学试剂（经核查为稀盐酸和无水乙醇）；③中药房3箱酒精（75%）与氧化剂（过氧乙酸）混放（间距不足1米，违反“危险化学品分类存放”规定）。

（三）设备与后勤保障风险

1.基础设施安全：对建筑主体结构、电梯、供配电系统进行专项检查：①门诊楼连廊玻璃幕墙2块钢化玻璃出现“自爆”纹（无脱落但存在坠落风险）；②住院部2部电梯（品牌：通力，型号：KONEMonoSpace）运行时轿厢晃动明显（经检测为导轨垂直度偏差0.5mm，标准≤0.1mm）；③地下配电室1面低压配电柜母线排绝缘层老化（局部击穿痕迹），若遇潮