2025年医院安全自查报告.docxVIP

2025年医院安全自查报告

2025年上半年，我院严格落实国家卫生健康委《医疗机构安全生产管理办法》《医院安全风险防范指南》等文件要求，以“隐患清零、责任到人、制度落地”为目标，由安全管理委员会统筹，联合医务、护理、院感、设备、后勤、信息、保卫等12个部门组成专项检查组，通过现场核查、系统调取、人员访谈、模拟演练等方式，对全院医疗、消防、设备、信息、药品、后勤及应急管理等七大安全领域开展全流程、全覆盖自查。现将自查情况报告如下：

一、医疗安全管理情况

（一）核心制度执行。严格落实18项医疗核心制度，重点检查三级查房、会诊、危急值报告、手术安全核查等关键环节。2025年1-6月，医务科通过电子病历系统抽取住院病历1200份，抽查显示三级查房及时率98.7%（较2024年同期提升0.5%），但存在2例副主任医师查房记录未体现病情分析（已对相关科室主任及经管医师约谈，修订查房模板增加“病情评估”必填项）。会诊管理方面，急诊会诊平均响应时间3.2分钟（达标≤10分钟），但外院专家远程会诊备案不规范问题仍有发生（6例未在24小时内补录系统），已完善“会诊-备案-归档”闭环流程，新增系统弹窗提醒功能。

（二）诊疗流程规范。针对门急诊、住院、手术等重点环节开展专项检查。门诊方面，通过监控抽查发现3个诊室存在患者候诊间隔不足1米现象（主要集中于高峰时段），已调整叫号系统，增设“隔位就坐”语音提示，增配导诊人员分流；住院患者检查预约平均等待时间（CT/MRI）控制在24小时内（达标≤48小时），但3例患者因检查单开具错误导致重复预约（已组织医生开展“检查申请单填写规范”培训，信息科优化系统校验功能，错误率下降至0.1%）。围手术期管理中，术前讨论覆盖率100%，但1例高风险手术（ASAI级）未进行多学科会诊（已修订《高风险手术分级管理办法》，明确≥Ⅲ级手术需经MDT讨论并系统留痕）。

（三）医疗质量与安全事件管理。建立“科室-医务科-分管院长”三级上报机制，2025年1-6月共上报不良事件137例（较2024年同期增加15%，主要因主动上报意识提升），其中用药错误21例（占比15.3%）、跌倒/坠床12例（占比8.8%）、手术器械清点不符3例（占比2.2%）。针对用药错误，药学部联合信息科上线“智能审方+双人核对”系统，将高危药品（如胰岛素、化疗药）标注红色预警，错误率较2024年同期下降40%；针对跌倒/坠床，护理部修订《高危患者评估表》，增加“动态风险评估”频次（由每日1次调整为每班次1次），并为80岁以上患者统一配备防滑鞋，事件发生率下降至0.08‰（2024年同期0.12‰）。

（四）院感防控。严格执行《医院感染管理办法》，重点检查手术室、ICU、血液透析室等重点部门。空气消毒效果监测合格率100%（采样68份），但内镜中心2台胃镜清洗槽菌落数超标（50CFU/cm2，标准≤20CFU/cm2），已追溯原因为酶洗时间不足（由5分钟缩短至3分钟），立即整改并对操作人员重新培训考核；医疗废物管理方面，分类合格率99.2%（抽查100袋），但1次转运记录与系统数据不符（少登记2袋感染性废物），已完善“称重-扫码-系统同步”闭环管理，杜绝人为漏登；医务人员手卫生依从性96.5%（通过监控抽查2000次），较2024年提升2%，但个别科室（儿科门诊）因患者量大导致洗手频次不足，已增设感应式速干手消液器（每诊区2台），并将手卫生纳入科室月度考核。

二、消防安全管理情况

（一）设施设备维护。委托第三方消防技术服务机构对全院消防设施进行季度检测，2025年1-6月完成检测2次，覆盖火灾自动报警系统（2300个点位）、自动喷水灭火系统（1800个喷头）、防烟排烟系统（56套）、灭火器（2100具）等。检测结果显示：火灾报警系统故障率0.3%（7个点位误报，已修复）；自动喷水系统压力正常（0.8-1.2MPa）；防烟排烟系统联动测试100%合格；灭火器有效期均在3年内（12具接近到期，已提前更换）。应急照明和疏散指示标志完好率99.6%（12处故障，主要为电池老化，已全部更换）。

（二）重点区域管控。检查消防通道32条，均无占用、堵塞现象（2024年同期存在2例，已通过监控+巡查双机制杜绝）；病房楼、门诊楼、地下车库等区域电气线路无私拉乱接（2025年新增“违规用电”智能监测系统，发现2例充电设备超时使用，已现场制止并教育）；氧气站、药房等重点部位消防间距符合规范（氧气站与最近建筑距离15米，标准≥10米），防爆设施运行正常（温度、压力监测实时上传系统）。

（三）消防培训与演练。2025年1-6月开展全院消防培训4次（覆盖1800人次），内容包括灭火器使用、逃生路线熟悉、初期火灾扑救等；组织消防演练3次（门诊楼、住院楼、