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2025年医院安全自查整改报告

为全面落实国家卫生健康委《医疗机构安全秩序管理规定》《医院安全生产标准化建设指南》等文件要求，切实保障患者、医务人员及来院人员生命财产安全，我院于2025年3月1日至4月30日开展了为期两个月的全领域安全自查工作。本次自查覆盖医疗、消防、设施设备、信息、药品及危化品、后勤保障、应急管理七大核心领域，通过“科室自查-职能部门复查-院领导抽查”三级联动机制，结合第三方专业机构技术评估，共梳理安全隐患107项（其中重大隐患5项），制定整改措施123条，截至2025年5月31日，已完成整改102项，剩余5项正按计划推进。现将具体情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）强化组织领导。成立由院长任组长、分管安全副院长任副组长、16个职能部门负责人及临床医技科室主任为成员的安全自查领导小组，下设医疗安全、消防安全、设备安全等7个专项工作组，明确“谁主管、谁负责”的责任体系。制定《2025年医院安全自查清单（修订版）》，涵盖12大类、237项具体检查指标，其中新增“智慧医院系统安全”“新型医疗设备风险评估”等56项内容，确保排查无死角。

（二）深化全员参与。组织全院2300余名职工参加安全培训4场，重点解读《医疗质量安全核心制度要点（2025版）》《医院消防设施维护技术规范》等文件，邀请市消防支队、网络安全专家开展专项讲座2场，覆盖850人次。各科室开展“安全隐患随手拍”活动，累计收集基层反馈问题43条，占总隐患数的40.2%，有效激发一线人员参与意识。

（三）创新排查方式。引入智能巡检系统，对消防设施、电梯、配电房等关键点位部署物联网传感器120个，实时监测温湿度、压力、运行状态等参数，自动生成风险预警27次。委托第三方机构对信息系统进行渗透测试，发现高危漏洞3个；对实验室危化品存储柜进行防爆等级检测，确认2间实验室不符合现行标准。

二、各领域安全隐患排查情况

（一）医疗安全方面。共发现隐患41项，占比38.3%。主要问题包括：①病历质量：3个科室存在电子病历“拷贝粘贴”导致的诊断与检查结果不符现象，12份手术记录缺少术中突发情况处理记录；②围手术期管理：2例非计划二次手术未按要求进行多学科讨论，3台急诊手术术前核查漏项；③危急值管理：ICU曾出现1例血钾危急值（7.2mmol/L）延迟报告（间隔42分钟），原因系值班护士未及时查看手机端预警；④院感防控：内镜中心2条清洗槽酶洗时间不足（仅2分钟，标准≥5分钟），微生物实验室1名工作人员未规范佩戴N95口罩。

（二）消防安全方面。共发现隐患23项，占比21.5%。重点问题集中在：①设施老化：门诊楼3-5层消防喷淋头部分锈蚀，3处手动报警按钮失效；②通道管理：夜间急诊药房后巷存在杂物堆放（纸箱、废弃设备），占用疏散通道约1.2米；③应急能力：抽查5个科室的6名医护人员，其中2人不会使用灭火器，3人对所在区域安全出口位置不熟悉；④电气安全：放射科DR机房线路穿管保护缺失，部分导线绝缘层老化。

（三）设施设备安全方面。共发现隐患18项，占比16.8%。具体表现为：①特种设备：2台电梯（住院楼B、C座）近3个月故障频次达5次/月（标准≤2次/月），主要问题为门机系统老化；②诊疗设备：1台DSA血管造影机球管冷却系统报警（因散热风扇积灰导致），未及时停用检修；③后勤设备：中心供氧站1台压缩机运行时振动值超标（12.5mm/s，标准≤4.5mm/s），存在管道接口松动风险。

（四）信息安全方面。共发现隐患12项，占比11.2%。主要风险点：①终端管理：5台医生工作站使用弱口令（如“123456”“abc123”），3台移动护理终端未开启屏幕自动锁定；②数据泄露：HIS系统曾出现1例因权限分配不当导致的患者检验报告越权查询（某行政人员查看非分管科室数据）；③系统安全：LIS系统防篡改功能不完善，1份已归档的病理报告被误修改且无操作日志记录。

（五）药品及危化品管理方面。共发现隐患8项，占比7.5%。突出问题有：①高警示药品：急诊药房10支去甲肾上腺素未按要求单独存放（与普通针剂混放），2个科室的胰岛素笔标识不统一（部分未标注开启日期）；②毒麻药品：麻醉科保险柜密码由1人掌握（未执行双人双锁），近3个月2次出现交接班登记漏填；③实验室危化品：病理科存放的甲醛溶液（500ml×20瓶）超过最大存储量（标准≤50瓶/1000ml），2间实验室未配置泄露应急处理包。

（六）后勤保障安全方面。共发现隐患5项，占比4.7%。具体包括：①食品安全：职工食堂1次食品留样量不足（仅50g，标准≥125g），1批次鸡蛋未索要检疫合格证明；②供水安全：地下二次供水水箱防护盖未加锁（存在人为污染风险），3月份水质检测报告中余氯含量偏低（0.1mg/L，标准≥0.3mg/L）；③建筑安全：