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2025年医院等级评审整改报告

2024年12月，XX省卫生健康委员会组织专家对我院进行三级甲等医院等级评审现场评价，反馈问题清单涵盖医疗质量与安全、护理管理、医院感染防控、药事管理、医技科室质量、信息化建设、患者服务、人力资源管理、后勤保障等9大领域，共43项具体问题。我院高度重视评审反馈，第一时间召开整改动员大会，成立以院长为组长的整改工作领导小组，下设12个专项整改工作组，制定《等级评审问题整改实施方案》，明确“立行立改、限期整改、持续改进”三级整改机制，建立“问题清单-责任部门-整改措施-完成时限-验收标准”动态管理台账。截至2025年6月30日，43项问题中38项已完成整改并通过院级验收，5项需长期推进的问题均制定阶段性目标并有序落实。现将整改核心内容汇报如下：

一、医疗质量与安全管理整改

针对评审反馈的“病历书写规范性不足（抽查50份病历，12份存在诊断依据不充分、病程记录连续性差问题）”“多学科会诊（MDT）制度落实不到位（近3月肿瘤、重症患者MDT完成率仅76%）”“手术安全核查执行存在漏洞（3例急诊手术未在麻醉实施前完成三方核查）”等问题，医务部牵头开展专项整改：

1.病历质量提升行动：修订《病历书写规范实施细则（2025版）》，新增“诊断依据结构化模板”“病程记录关键节点提示清单”，将“诊断-治疗-转归”逻辑关联性纳入质控核心指标。组织临床科室主任、质控医师、高年资主治医师组成病历质量督导小组，开展“科室自查-医务部抽查-院级点评”三级质控。每月抽取各科室5%运行病历、10%归档病历进行交叉评审，问题病历在院周会上公示并与科室绩效、医师职称晋升挂钩。整改后，5-6月运行病历合格率从89%提升至98%，归档病历甲级率从92%提升至99.2%，诊断依据缺失、病程记录断层问题基本消除。

2.MDT标准化建设：制定《多学科会诊管理办法》，明确“肿瘤、重症、疑难罕见病、急危重症”四类必行MDT的疾病范围，规定“普通病例3个工作日内完成会诊、急危重症2小时内启动”的时间要求。在电子病历系统中嵌入MDT申请模块，自动推送至相关科室并生成会诊倒计时提醒。设立MDT专项奖励基金，对年度完成率≥90%、患者满意度≥95%的团队给予绩效倾斜。4-6月共开展MDT217例，完成率提升至95%，其中肿瘤患者5年生存率较整改前（68%）提高至72%，患者及家属满意度达97.3%。

3.手术安全核查强化：针对急诊手术核查漏洞，优化“急诊手术核查流程”，在急诊科、麻醉科、手术室设置“核查责任岗”，急诊医师接诊时同步填写《术前核查预评估表》，麻醉医师在患者进入手术室5分钟内完成“预核查”，手术开始前由巡回护士再次确认三方签字。购置10台移动核查终端，与HIS系统对接自动调取患者基本信息、手术方案，减少人工核对误差。5月起开展“手术安全月”活动，组织12场情景模拟演练，覆盖全体手术相关人员。5-6月共完成手术1896台，核查完整率100%，未再发生核查遗漏事件。

二、护理管理体系优化

评审指出“护理培训考核覆盖不全（2024年低年资护士理论考核合格率85%，低于三级医院标准）”“急救技能演练频率不足（ICU、急诊科每季度仅1次，未达每月1次要求）”“护理文书书写存在数据矛盾（20份护理记录中5份出入量统计不一致）”等问题，护理部统筹实施“护理质量提升三年计划（2025-2027）”：

1.分层培训与考核：根据护士职称、岗位制定“N0-N4级分层培训大纲”，N0级（工作≤3年）侧重基础护理、急救技能；N1-N2级（4-8年）强化专科护理、病例分析；N3-N4级（≥9年）聚焦科研带教、质量管理。开发“护理云课堂”在线平台，上传120门分层课程，要求N0级每月学习≥8学时、N1-N2级≥6学时、N3-N4级≥4学时。每季度组织“理论+技能”考核，未达标者进行一对一补训。整改后，低年资护士理论考核合格率提升至98%，急救技能操作考核优秀率从72%提高至89%。

2.急救技能常态化演练：修订《急救技能培训方案》，明确ICU、急诊科、手术室等重点科室每月开展2次实景演练，其他科室每月1次。演练场景覆盖心肺复苏、除颤、气管插管、过敏性休克抢救等15项核心技能，引入模拟人、VR设备提升真实感。护理部每季度随机抽考2个科室，考核结果与科室护士长绩效、护士评优挂钩。4-6月共开展演练128场，参与护士2300余人次，急救技能平均得分从82分提升至94分。

3.护理文书规范化管理：组织护理质控组、信息科对电子护理记录系统进行升级，新增“出入量自动统计”“生命体征趋势图”“异常值预警”功能。制定《护理文书书写模板库》，涵盖20个专科的评估、记录、交班模板，明确“数据来源可追溯、逻辑关系可验证”的书写要求。每月抽取10%护理记录进行交叉检查，问题点通