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2025年医院督导员工作总结范文

2025年，我作为医院督导员，始终以“强基础、控风险、促提升”为核心目标，围绕医疗质量、患者安全、制度执行、流程优化等关键领域，通过常态化巡查、专项督导、数据追踪、闭环管理等方式，推动医院运行效率与服务质量双提升。全年累计开展现场督导126次，覆盖门诊、急诊、住院、医技、后勤等17个科室；完成专项检查23项，涉及病历质量、手术安全、危急值管理、院感防控等重点环节；收集问题台账387条，整改完成率98.6%；参与制定/修订制度12项，优化流程8项；组织培训指导41场，覆盖医护及行政人员1200余人次。现将本年度工作具体总结如下：

一、聚焦医疗质量核心，筑牢安全底线

医疗质量是医院的生命线，本年度督导工作以《医疗质量安全核心制度要点》为纲领，重点围绕18项核心制度落实情况展开全流程追踪。

在门诊环节，针对“首诊负责制”执行不到位、分诊准确率波动等问题，采取“日常巡查+患者随访”双轨督导模式。每日随机抽查3-5个门诊诊室，观察接诊过程中病史采集完整性、检查开具合理性及患者主诉回应情况；每月抽取200份门诊病历，重点核查诊断依据与处置方案的匹配性。同时，通过电话回访300名患者，收集“是否得到连贯诊疗”“疑问是否被解答”等反馈。针对发现的“跨科推诿”“病历记录简略”等问题，联合门诊部开展专题培训6场，修订《门诊接诊操作规范》，明确“首诊医生兜底责任”与“病历书写六要素”。整改后，门诊患者满意度从91.2%提升至95.7%，病历缺陷率由5.3%降至1.8%。

急诊督导以“抢救时效性”和“设备完好率”为关键指标。全年参与急诊急救演练8次，模拟心跳骤停、急性脑卒中、多发伤等场景，重点观察医护响应时间、抢救流程衔接、设备取用效率。发现“除颤仪备用电池未定期充电”“抢救药品定位标识模糊”“年轻护士对创伤评估流程不熟练”等问题21项。推动急诊科建立“急救设备三级维护制度”（每日自查、每周科查、每月院查），制作“抢救药品彩色定位图”粘贴于抢救车，针对低年资医护开展“急救技能强化训练”12期。目前，急诊设备完好率保持100%，平均抢救准备时间从3.2分钟缩短至1.8分钟，急救技能考核通过率由89%提升至100%。

住院部督导聚焦“三级查房”“病历书写”“围手术期管理”三大模块。通过参与临床科室早交班、跟随主任查房、抽查运行病历与归档病历等方式，重点核查上级医师查房记录的指导性、病历内涵质量（如鉴别诊断分析深度、检验检查结果解读）、手术安全核查执行率（包括患者身份、手术部位、麻醉风险评估）。全年抽查运行病历1200份，归档病历800份，发现问题主要集中在“上级医师查房记录简单化”（占比32%）、“术后首次病程记录滞后”（占比21%）、“手术风险评估漏项”（占比15%）。针对问题，一方面联合医务科制定《三级查房质量评价标准》，明确主任/副主任医师查房“必查项”（如疑难病例讨论、诊疗方案调整依据）；另一方面推行“病历实时质控系统”，对关键节点（如术后6小时内病程记录）设置预警提醒。整改后，上级医师查房记录完整率从78%提升至92%，手术安全核查漏项率由4.1%降至0.5%，甲级病历率稳定在98%以上。

二、强化患者安全管理，构建风险防控体系

患者安全是医疗工作的底线，本年度以“减少不良事件、提升预警能力”为目标，重点加强高风险环节管控。

首先，完善不良事件上报与分析机制。推行“非惩罚性上报”理念，通过培训消除医护人员“上报即问责”的顾虑，同时优化上报流程（手机端实时填报+24小时内系统自动提醒）。全年共收集不良事件报告213例，其中用药错误（47例）、跌倒/坠床（32例）、管路滑脱（28例）为前三位。针对用药错误，重点督导“双人核对”“扫码确认”制度落实，发现部分科室存在“紧急情况下单人配药”“高警示药品未单独存放”等问题。联合药学部修订《高警示药品管理规范》，在治疗室增设“紧急用药核对区”，安装智能药柜（需双人指纹解锁）。整改后，用药错误事件同比下降42%，未发生严重等级事件（IV级及以上）。

其次，加强重点人群与场景管理。针对老年患者（≥65岁）、危重症患者、术后24小时患者等高风险群体，督导科室落实“动态风险评估”制度。例如，在骨科、神经外科推行“跌倒风险五色预警标识”（绿/黄/橙/红/紫对应不同风险等级），床头牌、腕带、病历同步标注，护理人员根据等级调整陪护要求与环境防护措施。全年督导病房环境改造12处（如增加扶手、防滑地垫），开展“防跌倒情景模拟演练”6场，覆盖护士200余人次。经统计，住院患者跌倒发生率从0.8‰降至0.3‰，无跌倒导致的严重伤害事件。

此外，推动“患者参与安全”理念落地。通过医护宣教、病房手册、电子屏提示等方式，引导患者及家属参与身份核对、用药确认、检查