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2025年医院督查问题整改报告范文

2024年11月，国家卫生健康委医疗质量安全督查组对我院开展为期5天的现场督查，反馈问题清单涵盖医疗质量安全、患者服务流程、药事管理、医院感染防控、信息化建设及后勤保障6大类23项具体问题。我院高度重视，立即启动整改工作，成立以院长为组长的整改专项工作组，制定《督查问题整改任务分解表》，明确责任部门、整改措施、完成时限及验收标准，建立日调度、周通报、月总结推进机制。截至2025年3月31日，23项问题中21项已完成整改并通过院内验收，2项长期整改任务（智慧医院建设、多学科联合门诊标准化）已形成阶段性成果。现将整改情况报告如下：

一、医疗质量安全核心制度落实整改情况

（一）针对三级查房制度执行不规范问题（问题代码A-01）。督查组抽查20份住院病历，发现5份存在上级医师查房记录未在48小时内完成、查房内容未体现病情分析及诊疗调整依据的问题。整改措施：1.修订《三级查房实施细则》，明确主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师三级查房的频次（分别为每周≥2次、每日≥1次、早晚各1次）、重点内容及记录规范（需包含病情评估、诊疗方案调整依据、患者及家属沟通要点）；2.医务部联合质控办开发电子病历系统查房时限预警模块，对未按时完成的查房记录自动推送提醒至上级医师及科室主任；3.2024年12月-2025年2月开展三轮专项培训，覆盖临床科室全体医师（累计培训28场，参训率100%）；4.建立科室自查+质控办抽查+院领导飞行检查三级督导体系，每月通报查房质量，将查房合格率与科室绩效、医师职称晋升挂钩。整改成效：2025年3月抽查50份病历，三级查房记录完整率100%，48小时内完成率98.6%（较整改前提升23.6%），查房内容规范率由整改前的65%提升至92%。

（二）针对手术安全核查执行不到位问题（问题代码A-02）。督查组现场观摩3台手术，发现2台存在患者身份核对仅核对姓名未核对住院号手术部位标记不清晰问题，1份麻醉记录单未记录核查时间。整改措施：1.修订《手术安全核查制度》，将患者身份三核对（姓名+住院号+手术部位）、手术部位双标记（主刀医师术前标记+巡回护士核对确认）纳入核查必查项；2.手术室与信息中心联合开发手术安全核查电子表单，嵌入HIS系统，核查项未全部勾选则无法进入手术麻醉记录界面；3.2025年1月组织全体手术相关人员（医师、护士、麻醉师）进行情景模拟培训（共8场，覆盖196人），通过VR技术模拟核查失误导致的严重后果；4.设立手术室质量控制专员，每日抽查10%手术病例的核查记录，每月汇总分析问题并反馈至医务部。整改成效：2025年2-3月共完成手术487台，手术安全核查完整率100%，患者身份核对错误、部位标记不清问题零发生，核查时间记录完整率由整改前的78%提升至100%。

（三）针对危急值管理流程存在漏洞问题（问题代码A-03）。督查组调阅2024年1-10月危急值登记本，发现12例危急值未在10分钟内报告临床科室，5例报告后未记录处置措施。整改措施：1.优化危急值报告流程：检验/检查科室发现危急值后，系统自动向主管医师、值班医师、科室主任发送短信提醒（含患者姓名、检查项目、危急值数值、建议处置时限），同时电话确认接收；2.在电子病历系统中增加危急值处置模块，要求接收医师需在30分钟内记录处置措施（包括复查计划、用药/手术决策、患者状态评估），未记录则无法关闭该模块；3.信息中心对LIS、PACS系统进行升级，实现危急值全流程追踪（从发现→报告→接收→处置→反馈闭环），生成可追溯的电子台账；4.2024年12月开展危急值管理专项考核，考核不合格人员暂停独立值班资格直至补考通过。整改成效：2025年1-3月共处理危急值217例，10分钟内报告率100%，处置措施记录完整率100%，较整改前分别提升18%和25%，未发生因危急值处理延迟导致的不良事件。

二、患者服务流程优化整改情况

（一）针对门诊就诊等待时间过长问题（问题代码B-01）。督查组现场统计显示，上午8:00-11:00门诊平均候诊时间42分钟（超过国家要求的30分钟标准），超声科候诊时间最长达75分钟。整改措施：1.推行弹性排班+错峰就诊：根据各科室就诊量动态调整出诊医师数量（如内科高峰时段增加30%出诊单元），超声科增设午间门诊（12:00-13:30）和晚间门诊（17:30-19:00）；2.优化预约挂号规则：将现场号源比例由30%调整为20%，增加精准时段预约功能（患者可选择就诊时间段，误差±15分钟），预约患者优先叫号；3.在门诊大厅设置一站式服务中心，配备8名导诊员（含2名志愿者），提供挂号、缴费、检查预约一对一引导服务；4.信息中心开发就诊进度查询小程序，患者通过微信可实时查看当前叫号进