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2025年药店医保自查报告范文

为严格落实医保基金使用监管要求，规范药店医保服务行为，我单位于2024年12月1日至12月31日开展了为期30天的医保专项自查工作。本次自查以《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策为依据，覆盖医保药品管理、费用结算、服务规范等全流程环节，通过系统数据比对、现场核查、人员访谈等方式，全面梳理运营中的潜在风险点，现将自查情况汇报如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查工作高效推进，我单位成立了由企业负责人任组长，质量负责人、医保专员、财务主管为成员的专项自查小组，制定《2025年度医保服务自查方案》，明确自查范围（涵盖2024年1月1日至2023年11月30日医保结算数据及相关台账）、重点内容（医保药品进销存管理、费用申报合规性、参保人服务规范性）及责任分工。自查期间，小组每日召开碰头会汇总问题，每周形成阶段性报告，累计调取医保结算数据3.2万条，抽查药品采购单据1200份，核查处方及购药记录860份，访谈店员15人次、参保人20人次，确保自查无死角、无遗漏。

二、医保政策执行情况

（一）制度建设与落实

我单位严格按照医保定点药店管理要求，建立《医保服务管理制度》《药品进销存登记制度》《医保费用审核制度》等12项内部管理制度，明确医保药品专区管理、参保人身份核验、费用结算流程等关键环节操作标准。2024年累计修订制度3次，重点补充“医保药品与非医保药品分区陈列”“处方审核双人复核”等条款，确保制度与最新政策同步。通过月度检查、季度考核等方式，对制度执行情况进行跟踪，全年制度执行合格率达98.6%。

（二）政策培训与宣传

为提升员工医保政策知晓率，2024年共组织医保专题培训8次，覆盖全体店员及管理人员，培训内容包括《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》解读、医保电子凭证使用规范、欺诈骗保典型案例分析等，累计培训时长40小时，参训人员考核通过率100%。同时，在店堂显著位置设置医保政策宣传专区，张贴《医保购药须知》《禁止行为提示》等海报12张，摆放宣传手册500份，通过电子屏滚动播放医保政策解读视频，全年服务参保人咨询230人次，确保参保人清楚了解医保购药规则。

（三）日常监督与整改

设立医保服务监督岗，由质量负责人兼任监督员，每日对医保药品销售、费用结算等环节进行抽查，每月形成《医保服务质量报告》。2024年共发现并整改问题12项，主要涉及“非医保药品误刷医保”“购药人身份核验不规范”等，均通过现场纠正、全员警示、制度完善等方式完成整改。例如，针对2024年5月发现的3例非医保药品误刷问题，立即组织全员学习医保药品目录，更新系统药品分类标识，并在结算时增加“二次确认”环节，后续未再发生类似问题。

三、医保药品管理情况

（一）采购与验收

严格执行医保药品采购资质审核制度，所有医保药品均从具备合法资质的供应商采购，2024年共审核供应商资质文件21家，全部符合要求。采购订单均注明药品通用名、规格、生产企业等信息，与发票、随货同行单“三单一致”率100%。验收环节由质量管理员与采购员共同负责，重点核对药品名称、规格、数量、批号及有效期，2024年共验收医保药品420批次，合格率100%，未发现假冒伪劣或过期药品。

（二）陈列与储存

医保药品与非医保药品分区陈列，设置“医保药品专区”标识，专区面积占比60%，陈列药品按剂型、用途分类摆放，标识清晰。冷藏药品（如胰岛素）存放于2-8℃专用冷藏柜，每日早晚记录温度，2024年温度异常报警0次。中药饮片单独设置斗柜存放，斗签与实际药品一致率100%。定期对陈列药品进行检查，2024年共清理近效期药品（距有效期6个月内）32盒，均按规定登记并提前下架处理。

（三）销售与记录

医保药品销售严格执行“人证卡一致”核验制度，购药人需出示医保电子凭证或社保卡，核对身份信息与证件一致后再行结算。2024年共核验参保人身份3.1万人次，发现并拒绝冒用他人医保凭证购药2例，均已向医保部门报备。销售过程中，严格按照医保目录限制支付范围执行，如对“限二级及以上医疗机构使用”的药品，要求参保人提供医院处方并留存复印件，2024年共审核此类处方187张，均符合要求。销售记录完整记录药品名称、规格、数量、批号、购药人信息及结算方式，与医保系统数据匹配率99.8%，差异部分经核查为系统同步延迟，已协调技术方优化接口。

（四）库存与盘点

建立医保药品电子台账，实时记录入库、销售、退货等信息，与实际库存每月核对一次。2024年共开展12次全盘，3次抽盘，账实相符率99.5%。差异主要集中在拆零药品（如片剂按片销售），已通过细化拆零记录、增加复核环节等方式，将账实相符率提升至99.9%。退货药品单独存放