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远程儿科常见病服务协议2025年标准版

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[机构代码]

地址：[机构地址]

联系电话：[机构电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名或监护人姓名]

身份证号码/监护人身份证号码：[号码]

地址：[地址]

联系电话：[电话]

鉴于甲方拥有合法资质，具备开展远程医疗活动的条件，愿意通过远程信息处理技术为儿科患者提供常见病诊疗服务；乙方愿意接受甲方的远程儿科常见病服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：

第一条服务范围与内容

1.1甲方同意通过远程信息处理技术平台，为乙方/其监护下的儿科患者提供常见病诊疗服务。

1.2本协议项下的“远程服务”是指通过互联网、移动通信等技术手段实现的线上诊疗活动，包括但不限于在线咨询、图文问诊、视频问诊、复诊续方、健康指导等。

1.3乙方/其监护人明确同意，本次/本协议项下远程服务的对象为[患者姓名]，年龄[患者年龄]，主要针对的儿科常见病为[具体病种或描述]，且确认该病症适合通过远程方式接收诊疗服务。

1.4甲方提供的远程服务病种范围包括但不限于上呼吸道感染、急性支气管炎、腹泻病、过敏性鼻炎、儿童单纯性肥胖（单纯性肥胖，儿科特定范围）等。甲方有权根据乙方/其监护人的具体病情及医疗规范，判断是否适合提供远程服务。

第二条服务时间

2.1甲方提供远程服务的常规时间为[具体时间，例如：工作日周一至周五上午九点至下午五点]，节假日服务时间为[具体时间或说明]。

2.2甲方可能根据实际情况提供延时服务或紧急远程咨询，具体流程及费用另行约定或参照甲方规定。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(1)有权按照本协议约定及国家相关规定收取服务费用。

(2)有权要求乙方/其监护人提供真实、准确、完整的患者个人信息、既往病史、过敏史、目前正在使用的药物等病历资料，并确保信息的合法性。

(3)应配备具有相应资质和经验的儿科医师提供远程诊疗服务。

(4)应确保远程诊疗平台的安全、稳定、合规运行。

(5)应按照国家及行业规范进行诊断，并根据病情需要，在允许的范围内开具电子处方。处方应包含必要的用药说明和注意事项。

(6)有义务告知乙方/其监护人远程诊疗的局限性、潜在风险，特别是无法进行体格检查可能带来的诊断限制，以及出现紧急情况时应立即就近就医的重要性。

(7)有义务保护乙方/其监护人及患者的隐私信息和个人健康信息，按照相关法律法规及行业规范进行管理。

(8)应建立并执行医疗服务质量监控和患者满意度调查制度。

(9)对通过远程服务获取的患者信息承担保密义务，非因法定要求或双方约定，不得向第三方泄露。

(10)应建立医疗纠纷处理机制，妥善处理可能出现的医疗服务争议。

3.2乙方的权利与义务：

(1)有权获得甲方提供的符合标准的远程儿科诊疗服务。

(2)有权了解本协议约定的服务内容、服务流程、收费标准、服务时间及远程服务的相关风险。

(3)有权要求甲方对其提出的疑问进行必要的解释和指导。

(4)应向甲方提供患者真实、准确、完整的个人信息、病历资料（包括但不限于既往病史、过敏史、诊断证明、正在使用的所有药物，包括处方药和非处方药等），并对信息的真实性、合法性负责。

(5)应确保患者处于适合接受远程诊疗的环境，配备必要的通信设备和稳定的网络连接。

(6)应积极配合甲方医师进行线上问诊，如实描述患者症状、体征变化等情况。

(7)应按照甲方医师的指导进行居家观察和护理，并按约定方式反馈病情变化。

(8)应按时足额支付根据本协议约定应承担的服务费用。

(9)应遵守甲方远程诊疗平台的用户协议和相关规定。

(10)应保护自身及患者的隐私，不泄露在服务过程中知悉的甲方信息。

第四条医疗责任与风险

4.1甲方医师在本次/本协议约定的远程服务范围内，对诊疗行为承担相应的医疗责任。但甲方明确告知并乙方/其监护人确认，远程诊疗由于无法进行全面的体格检查、必要的辅助检查（如实验室检查、影像学检查等），其诊断的准确性、治疗的全面性及安全性可能存在局限性。

4.2乙方/其监护人充分理解并确认，已被告知远程诊疗的潜在风险，包括但不限于：诊断可能存在偏差、可能延误对急危重症的识别和救治、线上开具处方后，线下用药安全由患者/其监护人自行负责等。

4.3若在远程服务过程中，甲方判断患者病情加重或出现紧急情况，甲方应立即指导乙方/其监护人采取必要的应急措施，并强烈建议