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黄疸的对症处理护理

一、黄疸的概述与分类

黄疸是由于血清胆红素浓度升高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的一种临床症状，并非独立疾病，而是多种疾病的重要体征。正常成人血清胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L，当超过34.2μmol/L时，肉眼可见黄疸；若介于17.1～34.2μmol/L之间，肉眼无法察觉，则称为“隐性黄疸”。根据病因和发病机制，黄疸可分为以下四类：

（一）溶血性黄疸

因红细胞大量破坏，释放游离胆红素（非结合胆红素）超过肝脏代谢能力，导致血清非结合胆红素升高。常见病因包括：

先天性疾病：如地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症等；

后天性因素：自身免疫性溶血性贫血、血型不合输血反应、蚕豆病（G6PD缺乏症）等。

临床表现为皮肤黏膜轻度黄染（呈浅柠檬色）、急性溶血时伴寒战高热、血红蛋白尿（尿色呈酱油色）及贫血症状，粪便颜色加深（因粪胆原增加）。

（二）肝细胞性黄疸

肝细胞受损后，对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，导致血清中非结合胆红素和结合胆红素均升高。常见病因包括病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤、肝硬化等。患者表现为皮肤黏膜呈浅黄色至深黄色，伴乏力、食欲减退、肝区隐痛等肝功能损害症状，严重时可出现腹水、肝掌、蜘蛛痣。

（三）胆汁淤积性黄疸

因胆道梗阻或胆汁排泄障碍，导致结合胆红素反流入血，血清结合胆红素升高。根据梗阻部位可分为：

肝内胆汁淤积：如原发性胆汁性肝硬化、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、避孕药）、病毒性肝炎等；

肝外胆汁淤积：如胆石症、胆道蛔虫症、胆管癌、胰头癌等。

临床表现为皮肤暗黄色或黄绿色，伴皮肤瘙痒（因胆盐沉积刺激神经末梢）、粪便颜色变浅甚至呈陶土色（因粪胆原减少或缺失）、尿色加深（尿胆红素阳性）。

（四）先天性非溶血性黄疸

罕见，由遗传性酶缺陷导致胆红素代谢障碍，如Gilbert综合征（肝细胞摄取非结合胆红素障碍）、Dubin-Johnson综合征（肝细胞排泄结合胆红素障碍）等，多为良性疾病，黄疸程度较轻且反复发作。

二、黄疸的评估与诊断要点

（一）病史采集

黄疸出现时间与进展：新生儿生理性黄疸多在出生后2～3天出现，7～10天消退；若出生后24小时内出现或持续超过2周，需警惕病理性黄疸。成人黄疸若短期内迅速加深，可能提示急性肝损伤或胆道梗阻。

伴随症状：

伴发热：见于感染（如病毒性肝炎、胆管炎）或溶血；

伴腹痛：右上腹绞痛提示胆石症，持续性胀痛可能为肝癌或肝炎；

伴体重减轻：需警惕恶性肿瘤（如胰头癌、胆管癌）；

伴皮肤瘙痒：多见于胆汁淤积性黄疸。

既往史：询问有无肝炎病史、输血史、用药史（如肝毒性药物）、手术史（如胆道手术）及家族遗传病史。

（二）体格检查

皮肤黏膜：观察黄疸颜色（浅黄、深黄、黄绿）、有无抓痕（提示瘙痒）、皮疹或出血点（肝功能严重受损时凝血功能障碍）。

腹部体征：触诊肝脏大小、质地（如肝硬化时质地硬、表面结节状）、有无压痛；触诊胆囊（胆囊肿大伴压痛提示胆囊炎，无痛性肿大可能为胰头癌或胆管癌）；叩诊有无腹水（移动性浊音阳性）。

其他：检查巩膜黄染程度（巩膜富含弹性蛋白，与胆红素亲和力强，黄疸时最早出现且最迟消退）、有无淋巴结肿大（如肝癌转移时锁骨上淋巴结肿大）。

（三）实验室与影像学检查

肝功能检查：

血清胆红素：区分非结合胆红素升高（溶血性、先天性黄疸）或结合胆红素升高（胆汁淤积性黄疸）；

转氨酶（ALT、AST）：肝细胞性黄疸时显著升高；

碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：胆汁淤积性黄疸时明显升高（因胆道梗阻导致酶排泄障碍）；

白蛋白、凝血酶原时间：反映肝细胞合成功能，降低提示肝功能严重受损。

尿液检查：溶血性黄疸尿胆红素阴性、尿胆原增加；肝细胞性和胆汁淤积性黄疸尿胆红素阳性，胆汁淤积性黄疸尿胆原减少。

影像学检查：

超声：首选，可显示肝脏大小、形态、胆道有无扩张（如肝外梗阻时胆总管扩张）、胆囊结石等；

CT/MRI：更清晰显示肝内占位性病变（如肝癌）、胰头癌、胆管扩张程度；

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：适用于胆道梗阻定位诊断，可同时进行治疗（如取石、支架置入）。

三、黄疸的对症处理原则

（一）病因治疗

对症处理的核心是针对原发病治疗，如：

溶血性黄疸：控制溶血（如糖皮质激素治疗自身免疫性溶血）、纠正贫血（输血、补充叶酸）；

肝细胞性黄疸：抗病毒（如乙肝用核苷类似物）、停用肝毒性药物、保肝治疗（如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱）；

胆汁淤积性黄疸：解除胆道梗阻（如手术取石、肿瘤切除）、肝内胆汁淤积可使用熊去氧胆酸促进胆汁排泄；

先天性黄疸：一般无需特殊治疗，避免诱因（如劳累、感染）即可。

（二）退黄与止痒治疗

药物退黄：

茵栀黄口服液：中药制剂，含茵陈、栀子等成分，适用于肝细胞性黄疸辅助治疗；

腺苷蛋氨酸：促进肝细胞解毒及胆汁排泄，改善肝内胆汁淤积；

苯巴比妥