儿童氟化物涂布治疗记录表.docxVIP

儿童氟化物涂布治疗记录表

儿童姓名：林小悠性别：女年龄：6岁出生日期：2017年3月12日

监护人姓名：林芳关系：母亲联系方式：/（注：按要求省略敏感信息）身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX（脱敏后）

就诊日期：2024年5月8日就诊时段：上午9:30-10:15就诊科室：儿童口腔科接诊医师：陈雨（主治医师）

一、主诉与就诊目的

监护人代述：“孩子最近半年刷牙时喊牙疼，上周幼儿园口腔检查说有牙齿脱矿，建议做氟化物涂布，今天来进一步处理。”就诊核心需求：预防龋齿进展，改善牙齿脱矿状况。

二、口腔检查记录（详细至牙位）

1.牙列状况：混合牙列期，上颌乳切牙（51、61）已脱落，恒牙11、21萌出约2/3；下颌乳切牙（71、81）松动Ⅰ度，恒牙31、41牙冠已穿龈；其余乳牙（52-55、62-65、72-75、82-85）均在位，无早失。

2.龋病检查（按FDI编码记录）：

-上颌乳侧切牙（52、62）：唇面可见散在白垩色斑块（直径约1-2mm），探诊粗糙，无明显缺损，属早期脱矿（白垩斑）。

-下颌第一乳磨牙（74、84）：颌面窝沟处可见墨浸状着色，探针可勾住窝沟底部，无明显龋洞，属浅龋（ICDAS2级）。

-其余乳牙（53-55、63-65、72-73、75、82-83、85）：牙面清洁，无龋坏、充填体或缺损。

-新萌出恒牙（11、21、31、41）：牙面无龋坏，釉质发育良好，切缘可见少量软垢附着。

3.牙周与牙龈状况：

-牙龈颜色：全口牙龈呈淡粉色，乳磨牙区（54、55、64、65、74、75、84、85）牙龈缘轻度充血（无明显肿胀）。

-牙龈质地：乳前牙区牙龈质地坚韧，乳磨牙区牙龈稍松软，探诊出血指数（BOP）：乳磨牙区4个位点（74近中、84远中、54远中、64近中）探诊后可见点状出血，其余位点无出血。

-牙周袋深度：全口牙周袋深度≤1mm，无附着丧失。

4.口腔卫生状况：

-菌斑指数（PLI）：采用Silness-L?e法检查，乳磨牙颌面（74、84、54、64）菌斑覆盖面积约1/3（PLI2级）；乳前牙唇面（52、62、72、82）菌斑覆盖面积1/3（PLI1级）；恒牙（11、21、31、41）唇面可见散在菌斑（PLI1级）。

-软垢指数（DI-S）：下颌前牙舌侧（71、81）软垢堆积明显（DI-S2级），其余牙面软垢少量（DI-S1级）。

5.咬合与功能：

-正中咬合：乳磨牙呈中性关系（安氏Ⅰ类），前牙覆覆盖正常（覆1mm，覆盖2mm）。

-咀嚼功能：双侧交替咀嚼，无偏侧咀嚼习惯（监护人确认）。

6.唾液相关检查：

-唾液分泌量：静态唾液流率约0.3ml/min（正常范围0.1-0.3ml/min），刺激后唾液流率约1.2ml/min（正常范围1.0-2.0ml/min）。

-唾液pH值：使用精密pH试纸检测，静态唾液pH=6.5，刺激后pH=7.0（正常范围6.2-7.6）。

-唾液黏稠度：中等，无明显黏稠或稀薄。

三、氟化物涂布治疗前评估

1.适应症评估：

-低龄儿童龋高危因素：患儿为6岁混合牙列期，存在乳磨牙窝沟浅龋、乳侧切牙脱矿，口腔卫生清洁不足（PLI2级位点），符合《儿童龋病预防指南》中“牙齿脱矿或早期龋损需局部用氟”的适应症。

-其他支持因素：监护人对龋病预防认知度较高（已定期带患儿口腔检查），患儿配合度可（既往就诊未出现剧烈哭闹）。

2.禁忌症排查：

-无氟过敏史（监护人确认患儿既往使用含氟牙膏未出现皮疹、瘙痒等反应）。

-无口腔黏膜破损或溃疡（检查见口腔黏膜完整，颊黏膜、舌背无充血或溃疡）。

-近期未使用高浓度氟制剂（监护人确认近1个月内未进行涂氟、含氟凝胶等治疗）。

-无全身性疾病影响氟代谢（患儿无肾病、甲状腺疾病等病史）。

结论：无禁忌症，建议行氟化物涂布治疗。

四、氟化物涂布治疗过程记录（时间精确至分钟）

1.治疗前准备（9:30-9:35）：

-医患沟通：向监护人及患儿解释治疗目的（“给牙齿穿一层保护衣，预防蛀牙”）、步骤（“刷牙-擦牙齿-涂药水-等一会儿”）及注意事项（“涂完不能马上喝水吃东西”），患儿表示“不怕，想保护牙齿”，监护人签署《儿童氟化物涂布知情同意书》。

-物品准备：一次性检查盘（口镜、探针、镊子）、棉卷（5个）、吸唾管、无氟抛光膏（XX品牌，儿童型）、小毛刷（直径2mm）、氟化物涂布剂（XX品牌，2%氟化钠溶液，批号、一次性手套、凡士林（用于口角保护）。

2.牙面清洁（9:35-