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儿科肠外营养指南

儿科肠外营养（ParenteralNutrition,PN）是通过静脉途径为无法经胃肠道充分摄食或消化吸收的患儿提供所需营养素的支持手段，其核心目标是维持代谢平衡、保障生长发育、降低并发症风险。由于儿童处于快速生长阶段，各器官功能未完全成熟，代谢需求随年龄、疾病状态显著变化，因此PN的实施需基于个体化评估，严格遵循循证医学原则，兼顾安全性与有效性。

一、适用人群与启动时机

儿科PN的适用场景主要包括胃肠道功能障碍、摄入不足或高代谢状态。具体涵盖：①先天性消化道畸形（如肠闭锁、短肠综合征、先天性巨结肠）术后早期，肠道功能未恢复；②严重胃肠道疾病（如坏死性小肠结肠炎、炎症性肠病活动期、难治性腹泻）导致消化吸收障碍；③恶性肿瘤放化疗期间，严重黏膜炎或食欲抑制无法经口进食；④严重感染、创伤或烧伤等应激状态，代谢需求显著增加且肠内营养（EN）无法满足；⑤早产儿或低出生体重儿（尤其是出生体重＜1500g），经口喂养耐受性差，需PN支持至肠道功能成熟。

启动时机需综合评估患儿营养状况与肠道功能。对于存在中重度营养不良（如体重低于同年龄均值的80%、血清前白蛋白＜150mg/L）或预计72小时内EN无法达到目标量（＜60%能量需求）的患儿，应尽早（入院24-48小时内）开始PN，避免因营养不足加重分解代谢。但需注意，对于血流动力学不稳定、严重酸中毒或高胆红素血症（尤其早产儿），需先纠正基础病理状态，再谨慎启动。

二、营养需求的个体化评估

儿童PN的核心是精准计算能量、宏量营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）及微量营养素（维生素、矿物质）的需求，需结合年龄、体重、疾病状态（如静息、应激）及生长目标（追赶生长或维持）动态调整。

（一）能量需求

能量供给需平衡维持基础代谢、活动消耗与生长需求。早产儿（胎龄＜37周）因体温调节能力差、代谢率高，能量需求为100-130kcal/kg/d；足月儿（胎龄≥37周）及婴幼儿（1岁内）为90-120kcal/kg/d；1-3岁儿童为80-100kcal/kg/d；4岁以上儿童为60-80kcal/kg/d。应激状态（如感染、术后）需增加10%-30%，但需避免过度喂养（＞目标量120%），以免加重代谢负担（如高血糖、脂肪肝）。

（二）蛋白质需求

蛋白质是儿童生长发育的关键，需提供足够的必需氨基酸。早产儿因快速生长（体重增长15-20g/kg/d），蛋白质需求为3.5-4.5g/kg/d（以氨基酸计）；足月儿及婴幼儿为2.5-3.5g/kg/d；1-3岁儿童为2.0-3.0g/kg/d；4岁以上儿童为1.5-2.5g/kg/d。需注意，肾功能不全患儿需限制蛋白质（＜1.5g/kg/d），并选择含必需氨基酸比例高的配方；肝功能异常时需减少芳香族氨基酸，增加支链氨基酸。

（三）脂肪与碳水化合物

脂肪提供30%-50%的非蛋白能量，推荐使用中长链脂肪乳（MCT/LCT）或结构脂肪乳（如含橄榄油、鱼油），因其代谢更高效，可减少长链脂肪乳（LCT）可能导致的免疫抑制及胆汁淤积风险。起始剂量为0.5-1g/kg/d，逐步增加至2-3g/kg/d（早产儿不超过3g/kg/d，避免高脂血症）。

碳水化合物以葡萄糖为主，提供50%-70%的非蛋白能量，输注速率需控制：早产儿＜6-8mg/kg/min，足月儿及婴幼儿＜8-10mg/kg/min，儿童＜10-12mg/min/kg，以免高血糖。外周静脉输注时葡萄糖浓度≤12.5%，中心静脉可适当提高（≤25%），但需监测血糖（每4-6小时1次）。

（四）微量营养素

维生素与矿物质需通过专用儿童型添加剂补充，避免成人制剂因剂量过高导致中毒（如锌、铜）。早产儿需额外补充维生素D（800-1000IU/d）、钙（100-200mg/kg/d）、磷（50-100mg/kg/d）以满足骨骼矿化需求；长期PN患儿需监测血清铁、锌、硒水平，及时调整。

三、PN配方的制定与调整

PN配方需遵循“全合一”（3-in-1）原则，即氨基酸、脂肪乳、葡萄糖及添加剂混合于同一袋，以减少污染风险并稳定pH值。特殊情况下（如脂肪乳不耐受）可采用“二合一”（氨基酸+葡萄糖）与脂肪乳分开输注。

（一）基础成分选择

氨基酸溶液需选择儿童专用型（如含牛磺酸、半胱氨酸等早产儿必需成分），浓度5%-10%；脂肪乳首选20%结构脂肪乳（如SMOF），因其含橄榄油（降低炎症反应）、鱼油（调节免疫）及MCT（快速供能）；葡萄糖溶液浓度根据输注途径调整（外周10%-12.5%，中心15%-25%）。

（二）渗透压控制

外周静脉PN的渗透压需≤900mOsm/L（避免静脉炎），中心静脉可放宽至1800mOsm/L。通过调整葡