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2025年中国老年糖尿病诊疗指南

老年糖尿病是指年龄≥65岁的糖尿病患者，包括65岁以前发病和65岁以后新诊断的糖尿病，其诊疗需兼顾老年人的生理特点、共病状态及功能状况，实施个体化综合管理。近年来，我国老年糖尿病患病率持续攀升，流行病学调查显示，2022年我国65岁及以上人群糖尿病患病率已达20.8%，其中约50%为新诊断病例，且合并代谢综合征、心脑血管疾病等并发症的比例显著高于中青年患者。老年糖尿病的病理生理机制具有特殊性，一方面随年龄增长出现的胰岛素抵抗加重、胰岛β细胞功能衰退是基础，另一方面肌肉量减少（sarcopenia）、内脏脂肪堆积、肠道菌群紊乱及慢性低度炎症状态进一步加剧糖代谢异常，同时肾脏对葡萄糖的重吸收能力下降、肝糖原储备减少等因素增加了血糖波动风险。

诊断标准方面，老年糖尿病的诊断仍采用WHO（1999年）标准，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L伴典型症状，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。但需注意，老年人因红细胞寿命缩短（如合并缺铁性贫血、慢性炎症）或维生素B12缺乏可能导致HbA1c假性降低，此时应结合空腹血糖和餐后2小时血糖综合判断。对于空腹血糖受损（6.1~6.9mmol/L）或糖耐量减低（7.8~11.0mmol/L）的老年人群，需每年进行糖尿病筛查，尤其合并高血压、血脂异常、肥胖（BMI≥28kg/m2）或有糖尿病家族史者。

老年糖尿病患者的临床特点呈现明显异质性，部分患者无典型“三多一少”症状，而是以乏力、体重下降、反复感染（如尿路感染、皮肤疖肿）或慢性并发症（如周围神经病变导致的肢体麻木、糖尿病肾病导致的水肿）为首发表现。约30%的老年患者存在餐后高血糖，而空腹血糖正常或轻度升高，这与老年人胃肠功能减退、胃排空延迟及胰岛素早相分泌缺陷有关。此外，老年人对低血糖的感知能力下降（低血糖无意识），自主神经功能紊乱导致肾上腺素、胰高血糖素等升糖激素分泌延迟，增加了严重低血糖的发生风险，后者可诱发急性心脑血管事件，甚至导致认知功能不可逆损伤。共病管理是老年糖尿病诊疗的重点，超过70%的患者合并至少2种慢性病，常见如高血压（患病率68.5%）、血脂异常（72.3%）、冠心病（26.4%）、脑卒中（18.2%），多重用药现象普遍，平均每位患者同时服用5~8种药物，药物间相互作用及肝肾代谢负担需重点关注。

综合评估是制定个体化诊疗方案的基础，内容包括：（1）疾病状态评估：明确糖尿病病程、血糖波动特点（通过动态血糖监测或自我血糖监测数据）、并发症及合并症情况，尤其注意心、肾、眼底、外周血管及神经病变的筛查；（2）功能状态评估：采用日常生活活动能力量表（ADL）评估基本自理能力（如进食、穿衣、如厕），工具性日常生活活动能力量表（IADL）评估复杂生活技能（如购物、服药、财务管理），根据评估结果分为自理、部分依赖和完全依赖；（3）营养状况评估：采用微型营养评估简表（MNA-SF）筛查营养不良风险，老年糖尿病患者中营养不良或营养不良风险发生率达35%~45%，与肌肉减少症、免疫功能下降密切相关；（4）心理社会评估：包括抑郁量表（PHQ-9）、焦虑量表（GAD-7）及认知功能评估（MMSE或MoCA），老年糖尿病患者认知障碍发生率是非糖尿病人群的2倍，抑郁发生率约20%，均会影响治疗依从性和生活质量；（5）治疗相关评估：评估低血糖风险（如有无严重低血糖史、肝肾功能不全、使用胰岛素或磺脲类药物）、跌倒风险（通过起立-行走试验（TUG）或跌倒风险评估量表）及治疗依从性（如忘记服药、自行调整剂量比例）。

血糖控制目标需分层设定：对于预期寿命＞10年、功能状态良好（ADL评分≥60分）、无严重并发症的老年患者，HbA1c目标为＜7.5%（空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）；对于预期寿命5~10年、中等程度功能依赖（ADL评分40~60分）或合并轻度并发症者，HbA1c可放宽至＜8.0%（空腹血糖≤8.3mmol/L，餐后2小时血糖＜12.0mmol/L）；对于预期寿命＜5年、重度功能依赖（ADL评分＜40分）、终末期疾病或反复发生严重低血糖者，HbA1c目标可进一步放宽至＜8.5%（空腹血糖≤10.0mmol/L，餐后2小时血糖＜13.9mmol/L），避免因过度降糖导致生活质量下降或严重不良事件。需注意，血糖目标并非一成不变，应每3~6个月重新评估，根据健康状况变化动态调整。

非药物治疗是老年糖尿病管理的基石，贯穿全程且需长期坚持。医学营养治疗原则为均衡膳食、控制总热量（根据活动量计算，一般为25~30kcal/kg理想体重），同时保证优质蛋白摄入（1.0