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儿童健康调查问卷模板

一、儿童基本信息

（请根据实际情况选择或填写，标注“□”为单选题，“○”为多选题，“____”为填空题）

1.儿童姓名：____（可匿名填写，仅用于数据统计）

2.儿童性别：□男□女

3.出生日期：____年____月____日（用于计算年龄）

4.监护人关系：□父亲□母亲□祖父母□外祖父母□其他（请注明：____）

5.监护人文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上□其他____

6.家庭常住地：□城市□城镇□农村

7.家庭人口数：□2人□3人□4人□5人及以上

8.家庭人均月收入：□3000元以下□3001-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12000元以上

二、生长发育情况

9.儿童目前身高：____cm（若未测量，可填写“未测量”）

10.儿童目前体重：____kg（若未测量，可填写“未测量”）

11.近半年身高增长情况：□未增长□增长＜3cm□增长3-5cm□增长5cm以上

12.近半年体重增长情况：□未增长□增长＜1kg□增长1-2kg□增长2kg以上

13.儿童出生时体重：□低体重（＜2500g）□正常（2500-4000g）□巨大儿（＞4000g）

14.儿童出生时孕周：□早产（＜37周）□足月（37-42周）□过期产（＞42周）

15.是否定期进行儿童保健体检（如身高、体重、视力、听力等）：□是（最近一次时间：____年____月）□否（原因：____）

16.医生是否提示过儿童存在发育问题（如身高体重低于同龄人、语言/运动发育迟缓等）：□是（具体问题：____）□否

17.儿童是否有以下特殊体征或表现（可多选）：○头颅形态异常（如过尖、过扁）○头发稀疏枯黄○牙齿排列不齐/龋齿○鸡胸/肋骨外翻○X型腿/O型腿○其他（请注明：____）

三、饮食与营养状况

18.儿童每日进餐次数（含主餐和加餐）：□2次□3次□4次□5次及以上

19.每日主餐（早、中、晚）是否规律：□非常规律（固定时间）□较规律（偶尔推迟）□不规律（经常推迟或漏餐）

20.早餐主要食物类型（可多选）：○谷物类（粥、面条、包子等）○乳类（牛奶、酸奶）○蛋类（鸡蛋、鸭蛋）○肉类（火腿、肉松）○蔬菜水果○零食（饼干、蛋糕）○其他（____）

21.午餐/晚餐主食类型：□米饭□面食（馒头、面条）□杂粮（玉米、红薯）□混合（如米饭+杂粮）

22.午餐/晚餐荤菜类型（可多选）：○畜肉（猪、牛、羊肉）○禽肉（鸡、鸭、鹅肉）○鱼虾类○蛋类○豆制品○其他（____）

23.午餐/晚餐蔬菜摄入频率：□每日≥2种□每日1种□隔日1种□很少吃

24.每日水果摄入情况：□每天吃（≥1种，如苹果、香蕉）□隔天吃□每周＜3次□几乎不吃

25.零食主要类型（可多选）：○糖果/巧克力○膨化食品（薯片、虾条）○坚果（花生、核桃）○水果干/果脯○糕点（饼干、蛋糕）○乳饮料（含乳饮料，非纯牛奶）○其他（____）

26.每日零食摄入频率：□≤1次□2-3次□≥4次

27.每日饮水量（不含汤、饮料）：□＜500ml□500-1000ml□1000-1500ml□1500ml以上

28.常喝的饮品类型（可多选）：○白开水○纯牛奶○酸奶○果汁（100%纯果汁/含糖果汁）○碳酸饮料（可乐、雪碧）○含乳饮料（如AD钙奶）○其他（____）

29.儿童是否有挑食/偏食行为：□无□轻度（拒绝1-2类食物，如蔬菜）□中度（拒绝3-4类食物）□重度（拒绝≥5类食物，影响正常进食）

30.家长是否学习过儿童营养相关知识（如膳食指南、食物搭配等）：□系统学习过（通过书籍、课程等）□了解一点（通过网络、亲友分享）□完全不了解

31.家长是否因儿童饮食问题寻求过专业帮助（如营养师、医生）：□是（具体帮助：____）□否

四、运动与睡眠情况

32.儿童每日户外活动时间（白天在户外玩耍、运动的时间）：□＜30分钟□30-60分钟□1-2小时□2小时以上

33.每日体育锻炼时间（如跑步、跳绳、游泳等有强度的运动）：□＜30分钟□30-60分钟□1-2小时□2小时以上

34.常参与的运动类型（可多选）：○球类（足球、篮球）○田径类（跑步、跳绳）○体操/舞蹈○游泳○骑车○其他（____）

35.每日使用电子屏幕时间（手机、平板、电视等）：□