造血细胞移植受者霉菌感染管理与预防指南.pptxVIP

2025ASTCT指南:造血细胞移植受者非曲霉属霉菌感染的管理和预防专业诊疗与预防的权威指南

目录第一章第二章第三章诊断方法治疗策略预防措施

目录第四章第五章第六章病原学分型与鉴定感染类型管理指南总结与实施

诊断方法1.

病原学检测核心技术传统培养与分子技术结合：血培养联合组织/体液真菌培养是确诊基石，特别强调无菌部位标本（如脑脊液、活检组织）的重要性。直接镜检采用CalcofluorWhite染色可显著增强菌丝可视化效果，提高早期诊断率。分子鉴定技术：MALDI-TOF质谱被强烈推荐用于培养分离物的快速菌种鉴定，在混合感染或耐药菌（如耳念珠菌）识别中具有独特优势。对于生化或质谱无法鉴定的复杂菌群（如镰刀菌），需通过ITS或TEF1-α基因测序明确菌种。扩增检测技术：在疑似中枢神经系统感染或播散性感染时，脑脊液mNGS可作为辅助诊断手段，其广谱病原体检测能力可弥补传统方法的局限性。多重PCR技术对深部组织标本的病原体核酸检测具有高敏感性。

01中等强度推荐用于侵袭性真菌病的推定诊断，但需结合临床风险评估使用。单独阳性结果不应作为治疗启动依据，需排除假阳性干扰因素（如输注免疫球蛋白、使用纤维素膜透析）。β-D-葡聚糖检测02对镰刀菌感染可能存在交叉反应，解读结果时需结合菌种流行特征。在非曲霉感染中其诊断价值显著低于曲霉感染，阴性结果不能排除毛霉病等特殊病原体感染。GM试验局限性03建议联合检测(1,3)-β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖，可提高侵袭性镰刀菌病的早期诊断率。对于中枢神经系统感染，脑脊液乳酸水平升高可能提示真菌性脓肿形成。新型标志物组合04连续生物标志物检测可用于评估治疗效果，但需注意免疫抑制状态可能影响标志物释放动力学。推荐每周2次监测直至临床稳定，异常升高提示需调整治疗方案。动态监测价值生物标志物审慎应用

影像学与特殊检查鼻窦CT/MRI可清晰显示鼻脑感染的骨质破坏和软组织浸润，胸部CT典型表现为血管侵袭性病变（楔形梗死灶、晕轮征反转）。早期影像学改变可能先于临床症状出现。毛霉病影像特征皮肤活检结合组织病理（PAS染色）是播散性感染的关键诊断手段，特征性表现为分隔菌丝和镰刀状分生孢子。眼内炎需行眼底荧光造影及玻璃体穿刺培养确诊。镰刀菌病诊断路径肺CT常见多发性结节伴空洞形成，中枢神经系统感染在增强MRI上表现为环形强化病灶。对于疑似病例应进行腰椎穿刺检测脑脊液压力及生化指标。赛多孢菌感染评估

治疗策略2.

两性霉素B脂质体联合手术推荐使用两性霉素B脂质体（L-AmB）3-5mg/kg/d静脉滴注作为基础治疗，同时需尽早进行手术清创以去除坏死组织，疗程至少维持6-8周直至感染控制。内镜下局部给药对于肺部局限性感染且存在明确引流支气管的病例，可经呼吸内镜直接喷注两性霉素B，形成病灶自截，适用于无法耐受全身用药或手术高风险患者。治疗监测与调整需定期评估血清肌酐、电解质及肝功能，出现肾毒性时需减量或切换至艾沙康唑，影像学随访应每2周进行直至病灶稳定。艾沙康唑替代方案对于血流动力学稳定的患者，可采用艾沙康唑（负荷剂量200mgq8h×6剂，维持200mgq12h）口服治疗，尤其对鼻脑型毛霉病显示出显著疗效。毛霉病一线治疗方案

010203伏立康唑优先选择：采用伏立康唑静脉给药（负荷剂量6mg/kgq12h×2剂，维持4mg/kgq12h），需通过治疗药物监测（TDM）调整剂量使谷浓度维持在1-5.5μg/mL。两性霉素B脂质体替代：对伏立康唑不耐受者可用L-AmB3-5mg/kg/d，尤其适用于播散性感染或中枢神经系统受累病例，需联合眼科会诊排除眼内炎。疗程个体化调整：治疗应持续至临床症状消失、影像学改善且免疫重建完成，中性粒细胞恢复患者至少再用药2周，重度免疫抑制者需延长至4-6周。镰刀菌病一线治疗方案

Fosmanogepix应用针对伏立康唑耐药镰刀菌，推荐使用新型抗真菌药Fosmanogepix（首剂150mg，后续75mgq24h口服/静脉），其通过抑制Gwt1酶干扰真菌细胞壁合成。联合用药策略对多药耐药菌可采用L-AmB联合泊沙康唑（300mgq12h×2剂，后300mgqd），或艾沙康唑联合特比萘芬（250mgq12h）的协同方案。药敏指导治疗所有治疗失败病例必须进行EUCAST/CLSI标准药敏试验，重点关注镰刀菌对三唑类及毛霉对多烯类的敏感性谱。免疫调节辅助在抗真菌治疗基础上，可考虑使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞输注以加速中性粒细胞恢复，降低真菌负荷药菌管理方法

预防措施3.

风险评估分层根据移植类型（自体/异体）、GVHD发生率及免疫抑制强度，将患者分为高、中、低危组，针对性选择预防方案。药物选择依据优先选用广谱抗霉菌药物（如