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大学医院内部控制检查监督评估小组(风险评估小组)职责

大学医院内部控制检查监督评估小组（风险评估小组）是医院治理体系中承担风险防控与内控优化职能的核心组织，其职责贯穿制度建设、风险识别、过程监督、效果评估及持续改进全流程，直接服务于医院医疗、教学、科研、管理等多元目标的稳健运行。具体职责涵盖以下核心维度：

一、制度建设与完善的专业支撑

小组深度参与医院内部控制制度的顶层设计与动态优化，通过专业视角确保制度体系的科学性、有效性与可操作性。一方面，在制度制定阶段，小组需结合医院战略目标、业务特点及外部监管要求，对拟出台的内部控制制度进行合规性审查与风险预评估。例如，针对新制定的《科研经费管理办法》，小组需重点审查经费审批流程是否覆盖预算编制、执行监控、结题审计等关键环节，是否存在因流程缺失导致的资金挪用或浪费风险；对《医疗设备采购管理规程》，需评估供应商资质审核、招标流程透明度、验收标准明确性等内容，避免因制度漏洞引发廉政风险或设备质量问题。

另一方面，小组承担制度执行后的后评估职责。通过收集制度实施中的反馈信息（如职能部门执行难点、一线员工操作障碍、外部审计发现的问题），运用数据分析工具（如流程效率统计、违规事件频次分析）评估制度有效性。若发现某制度因条款模糊导致执行标准不统一（如《药品库存管理规定》中“紧急情况下可简化审批”的表述未明确“紧急情况”界定标准），小组需提出具体修订建议，包括补充量化指标（如库存低于安全量20%视为紧急）、细化审批层级（明确科室主任与分管院长的审批权限）等，推动制度从“形式合规”向“实质有效”转化。

二、全流程风险识别与分级管理

小组以“前瞻性、系统性”为原则，构建覆盖医院全业务领域的风险识别体系。在信息收集环节，小组需整合多维度数据：医疗业务方面，收集病历质控缺陷、患者投诉、医疗纠纷数据；教学科研方面，关注学生实习安全事故、科研项目延期、论文撤稿等信息；行政后勤方面，跟踪物资采购超预算、设备维修延迟、信息化系统故障等问题；财务方面，监测预算执行偏差、往来账款逾期、医保资金违规使用等情况。同时，通过员工访谈、患者满意度调查、外部行业风险通报（如卫健委发布的医疗质量安全警示）等渠道补充非结构化信息，确保风险识别的全面性。

在风险分析环节，小组运用风险矩阵（可能性×影响程度）对识别出的风险进行量化评估。例如，针对“手术患者身份识别错误”风险，小组需统计近三年发生频次（可能性），结合可能导致的后果（患者伤害、医院声誉损失、法律诉讼成本）评估影响程度，最终确定其为“高风险”事项；对“科研试剂采购周期过长”风险，若仅影响实验进度但未造成实质性损失，则判定为“中风险”。对于高风险事项，小组需编制《重大风险清单》，明确责任部门、管控目标及应对措施（如针对手术身份识别风险，建议推行“双人核对+电子扫码验证”双控机制）；中低风险事项则通过《常规风险台账》管理，由责任部门制定整改计划，小组跟踪督导。

三、动态化检查监督与问题纠偏

小组负责对内部控制执行情况实施“日常监督+专项检查”的双轨制监督。日常监督依托医院信息化系统（如HIS、HRP、OA平台）实现关键节点的实时监控。例如，在医疗收费环节，通过系统抓取“超标准收费”“重复收费”等违规数据，设定阈值自动预警；在财务报销环节，对“单张发票金额超过5000元”“同一事项分拆报销”等异常行为进行标记，推送至小组核查。日常监督中发现的轻微问题（如报销单据签字不全），小组通过即时提醒责任部门整改；对连续3次出现同类问题的部门，启动约谈机制，要求其提交原因分析与改进方案。

专项检查聚焦高风险领域或上级监管重点，每年初由小组根据风险评估结果制定检查计划。例如，若上年度科研经费审计中发现“间接费用支出比例超标”问题，本年度需针对科研项目开展专项检查，重点核查预算编制合理性、费用列支合规性及结题验收规范性；若外部通报某类医疗设备存在安全隐患，小组需联合设备管理部门对全院同类设备的采购记录、使用维护、不良事件上报情况进行专项排查。专项检查严格遵循“方案制定—现场实施—问题确认—报告反馈”流程：检查前编制详细方案（明确检查范围、重点、方法及人员分工）；检查中通过资料查阅、现场访谈、穿行测试（如模拟药品采购流程，验证从申请到入库的各环节是否执行到位）等方式收集证据；检查后与被检查部门核对问题，确保事实准确；最终形成专项检查报告，列明问题清单、责任主体及整改时限（一般高风险问题整改时限不超过15个工作日）。

四、多维度评估与改进闭环管理

小组定期对内部控制整体有效性进行综合评估，评估周期分为季度分析、年度总评及重大事项专项评估。季度分析侧重关键指标监测（如医疗纠纷发生率、科研经费违规率、设备采购及时率），通过对比基线数据（如前三年同期均值）