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储运部“4.16”铁路交通事故

事故经过

2019年4月16日20:50分，储运部铁路车间

炼油车站按计划对位43辆柴油罐车。

21：19分，273机车厂3线对位作业结束。

21：22分，机车由东向西牵出车列22节，

在通过炼油厂前道口时，273机车将正在清理道

口轮缘槽的道口员马某某撞倒、推行，导致马

某某左侧肩胛骨及左侧锁骨胸骨端骨折，椎体

骨折，左右侧多发肋骨骨折。

事故原因分析

直接原因：

储运部273机车调车作业途经炼油厂外道口时，将正在清理道口轮缘槽

的马某某撞倒、推行20米，造成人员受伤。

间接原因：

1.司机王某某在通过路口时没有与道口员马某某进行要道沟通，就直接

驾驶机车通过铁路道口。

2.当班司机王某某和副司机崔某在通过道口时未对前方进行仔细观察瞭

望，未发现正在道路上清理的道口员马某某。

事故原因分析

3.马某某在列车经过铁路道口时没有履行“站在规定位置迎送列车”的

职责，手拿清扫轮缘槽的工具（铁锹、扫把）进入行车区域对轮缘槽进行清

理作业。

4.储运部铁路车间对《宁夏石化公司变更管理规范》中的“人员变更”

存在管理漏洞。

马某某顶替马某公休顶岗到道口岗位，马某某顶岗后没有经过培训，没

有办理人员变更相关手续直接上岗工作，事发当天为马某某第一天在道口岗

位上班。

事故整改措施

1、储运部组织对机车司机以“要道还道和瞭望管理”等规定为重点进行

重新培训；结合近期道口员培训时机对全部道口员再次进行轮训。

2、在炼油厂前道口增设照明灯，提高夜间照明亮度；协调投用新架设的

两个摄像头，实时监控调车运行。

3、炼油厂前道口由原来一人看守增设为双人值守。在清理轮缘槽作业时，

一人进行作业，一人负责现场监护。

4、储运部对近一年来岗位发生变更的人员进行排查，对没有参加过新

岗位培训的进行重新培训，细化部门各岗位顶替岗清单，人员临时换休

时按替岗清单进行替岗作业，并严格执行人员变更审批手续。

汇报完毕