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足部伤口换药个案护理
一、病例基本信息
患者男性，65岁，因“右足第1跖趾关节处皮肤破溃伴疼痛1周”入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍降糖治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L）。入院时查体：右足第1跖趾关节外侧可见一约2.0cm×1.5cm大小的溃疡创面，创面基底呈暗红色，可见少量淡黄色渗出液，周围皮肤红肿，皮温稍高，触痛明显。实验室检查：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，白细胞计数11.2×10?/L，C反应蛋白15mg/L。诊断为糖尿病足溃疡（Wagner分级2级）。
二、伤口评估
（一）全身评估
基础疾病：糖尿病病史长，血糖控制差，存在微血管病变风险，影响伤口愈合。
营养状况：患者身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2，近期饮食正常，但血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），处于正常下限，提示营养储备不足。
循环功能：双下肢足背动脉搏动减弱，ABI（踝肱指数）0.8（正常参考值0.9-1.3），提示下肢外周血管病变。
（二）局部评估
采用TIME原则对伤口进行系统评估：
T（组织类型）：创面基底以红色肉芽组织为主（约占70%），可见少量黄色腐肉（约占20%）及黑色坏死组织（约占10%），无明显骨暴露。
I（感染/炎症）：创面周围皮肤红肿，皮温升高，渗出液呈淡黄色，白细胞计数及C反应蛋白升高，提示存在局部感染。
M（湿度平衡）：创面渗出液量中等，未出现明显干燥或浸渍。
E（边缘及上皮化）：创面边缘整齐，但上皮化进程缓慢，周围皮肤可见色素沉着。
三、护理目标
控制感染：通过有效的清创和敷料选择，清除创面坏死组织及细菌，降低感染风险。
促进肉芽组织生长：创造适宜的创面微环境，加速肉芽组织填充。
改善局部循环：通过体位护理、物理治疗等方式，增加下肢血液灌注。
控制血糖：协助医生调整降糖方案，将血糖控制在目标范围（空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L）。
预防并发症：避免创面加深、骨髓炎、败血症等严重并发症的发生。
提高患者自我管理能力：指导患者掌握足部护理知识及血糖监测方法，降低复发风险。
四、换药前准备
（一）环境准备
换药环境需清洁、安静，温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。
换药前30分钟停止清扫，避免扬尘。
使用紫外线灯照射消毒30分钟，或采用空气净化设备维持环境洁净。
（二）物品准备
类别
物品清单
清创用品
无菌换药包（含换药碗、镊子、剪刀、纱布）、生理盐水、聚维酮碘溶液、清创胶
敷料选择
泡沫敷料、水胶体敷料、银离子敷料、藻酸盐敷料、无菌纱布
辅助用品
一次性手套、医用胶布、绷带、垫巾、污物桶
监测工具
血糖仪、体温计、血压计
（三）患者准备
换药前30分钟协助患者进食，避免低血糖发生。
测量患者生命体征，如体温38.5℃，应暂停换药并报告医生。
向患者解释换药目的、过程及可能出现的不适，缓解其紧张情绪，取得配合。
协助患者取舒适体位（如平卧位，抬高患肢15-30°），暴露创面，注意保暖。
五、换药操作流程
（一）初次换药（入院第1天）
移除旧敷料：戴一次性手套，用生理盐水湿润旧敷料边缘，缓慢揭除，避免损伤新生肉芽组织。观察旧敷料的渗液量、颜色及气味，初步判断创面变化。
清洁创面：用无菌生理盐水冲洗创面，去除表面的污物及渗出液。对于创面边缘的血迹，可用蘸有生理盐水的纱布轻轻擦拭。
消毒周围皮肤：以创面为中心，用聚维酮碘溶液由内向外螺旋式消毒周围皮肤2遍，消毒范围直径约15cm，待干。
清创处理：
采用保守锐性清创：用无菌剪刀剪去创面边缘的坏死组织及明显的腐肉，动作轻柔，避免损伤正常组织。
对于较深的潜行或窦道，使用清创胶填充，软化坏死组织，待下次换药时清除。
敷料选择与覆盖：
创面基底覆盖银离子藻酸盐敷料：利用银离子的抗菌作用控制感染，藻酸盐敷料吸收渗液并形成凝胶，保持创面湿润。
外层覆盖泡沫敷料：提供缓冲保护，进一步吸收渗液，维持创面湿度平衡。
用医用胶布固定敷料，避免过紧影响血液循环。
记录与观察：详细记录换药时间、创面情况（大小、颜色、渗液量等）、患者反应及敷料选择。换药后密切观察患者生命体征及创面有无出血、疼痛加剧等情况。
（二）后续换药（根据创面情况调整频率）
感染控制期（第1-3天）：每日换药1次，继续使用银离子藻酸盐敷料+泡沫敷料，观察创面感染症状是否缓解。若渗出液颜色由淡黄色转为清亮，周围皮肤红肿减轻，可改为每2日换药1次。
肉芽生长期（第4-10天）：创面感染得到控制后，改用水胶体敷料，每2-3日换药1次。水胶体敷料能促进肉芽组织生长，减少换药次数，减轻患者痛苦。
上皮化期（第11天以后）：当创面肉芽组织填充良好，创面面积明显缩小（直径1cm）时，改用超薄水胶体敷料或透明敷
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