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脑脊髓炎护理个案

一、患者基本情况

患者信息：李某，女，32岁，公司职员。

主诉：突发高热、头痛伴四肢无力3天。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

个人史：近期无疫苗接种史，无疫区接触史，无外伤史。

入院查体：体温39.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，颈部抵抗（+），克氏征（+），四肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：血常规示白细胞15×10?/L，中性粒细胞85%；脑脊液检查示压力增高，白细胞计数500×10?/L，蛋白质定量1.2g/L，糖和氯化物正常；头颅MRI示脑实质和脊髓弥漫性炎症改变。

诊断：急性脑脊髓炎。

二、病情发展

患者入院后第1天，体温持续在39℃以上，头痛剧烈，伴恶心、呕吐，四肢无力症状加重，肌力降至Ⅱ级。给予甘露醇脱水降颅压、抗病毒、激素冲击治疗及对症支持治疗。

入院后第3天，患者体温逐渐下降至37.5℃左右，头痛缓解，但仍感四肢无力，偶有尿失禁现象。

入院后第7天，患者体温恢复正常，头痛消失，四肢肌力有所恢复，达Ⅲ级，尿失禁症状改善。

入院后第10天，患者四肢肌力进一步恢复至Ⅳ级，可自主站立，但行走仍需辅助。

入院后第14天，患者病情稳定，肌力基本恢复正常，无明显不适症状，予以出院。

三、护理评估

（一）生理功能评估

体温：入院时高热，经治疗后逐渐恢复正常。

神经系统功能：存在头痛、四肢无力、尿失禁等症状，经治疗后症状逐渐改善。

营养状况：患者因高热、呕吐，食欲减退，存在轻度营养不良风险。

皮肤状况：患者长期卧床，存在压疮风险。

（二）心理社会功能评估

心理状态：患者因突发疾病，担心预后，存在焦虑、恐惧心理。

社会支持系统：患者家属对其关心照顾，社会支持良好。

（三）日常生活能力评估

患者因四肢无力，日常生活能力受限，如进食、穿衣、洗漱等均需他人协助。

四、护理措施

（一）病情观察

密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，每4小时测量1次并记录。

观察患者头痛、恶心、呕吐等症状的缓解情况，及时报告医生调整治疗方案。

定期评估患者四肢肌力、肌张力及感觉功能变化，观察有无新的神经系统症状出现。

观察患者尿液颜色、量及性质，记录24小时出入量，评估肾功能情况。

（二）对症护理

高热护理

保持室内空气流通，室温控制在22-24℃。

给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予药物降温。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。

头痛护理

保持患者安静，避免强光、噪音刺激。

遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适的体位，如抬高床头15-30°，以减轻头痛症状。

四肢无力护理

保持患者肢体功能位，防止关节畸形。

协助患者进行肢体被动运动，每日2-3次，每次15-20分钟，促进血液循环，防止肌肉萎缩。

鼓励患者进行主动运动，如翻身、坐起、站立等，逐渐增加活动量。

尿失禁护理

保持患者会阴部清洁干燥，每日用温水清洗2次，防止泌尿系统感染。

指导患者进行膀胱功能训练，如定时排尿、盆底肌训练等，促进膀胱功能恢复。

必要时给予留置导尿，严格遵守无菌操作原则，定期更换导尿管及尿袋。

（三）营养支持护理

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。

鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。

对于食欲减退的患者，可遵医嘱给予静脉营养支持。

（四）皮肤护理

保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1-2次。

定期翻身，每2小时1次，避免局部皮肤长期受压。

保持床铺平整、干燥、无碎屑，防止皮肤摩擦受损。

对于骨隆突处皮肤，可使用气垫床或减压贴进行保护。

（五）心理护理

关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，减轻焦虑、恐惧心理。

向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后情况，增强其治疗信心。

鼓励患者家属多陪伴、支持患者，共同参与护理过程。

（六）康复护理

早期进行肢体功能锻炼，如被动运动、主动运动等，促进肢体功能恢复。

指导患者进行日常生活能力训练，如进食、穿衣、洗漱等，提高生活自理能力。

鼓励患者进行适当的户外活动，增强体质。

五、效果评价

（一）生理功能恢复情况

患者体温恢复正常，头痛、四肢无力、尿失禁等症状消失。

四肢肌力基本恢复正常，可自主行走，日常生活能力恢复良好。

营养状况改善，无营养不良发生。

皮肤完整，无压疮发生。

（二）心理社会功能恢复情况

患者焦虑、恐惧心理明显减轻，情绪稳定。

患者及家属对疾病相关知识有了一定了解，能够积极配合治疗和护理。

（三）护理满意度

患者及家属对护理工作表示满意，满意度达95%以上。

通过对该脑脊髓炎患者的精心护理，患者病情得到有效控制，身体功能逐渐恢复，最终康复出院。在护理过程中，我们应密